A&I

Door vergrijzing en verbeterde anesthesiologische en chirurgische technieken neemt het aantal verwijzingen van oudere patiënten voor hoogrisicochirurgie toe. Een aanzienlijk deel van deze patiënten is kwetsbaar, waardoor het risico op sterfte, complicaties of functionele achteruitgang na een operatie toeneemt. Afwegingen rondom winst in levensverwachting versus het risico op ongewenste uitkomst na chirurgische behandeling kunnen hierdoor complex zijn. Een screening op kwetsbaarheid levert aanvullende informatie op over het verwachte operatierisico. Tijdens een multidisciplinaire bespreking kan met behulp van deze informatie de juiste behandelstrategie worden bepaald. Daarnaast worden er aanknopingspunten voor preoperatieve optimalisatie geïdentificeerd. In een vervolggesprek met de patiënt komen beide aspecten ter sprake en wordt overgegaan tot gezamenlijke besluitvorming.

Anesthesie-gerelateerde mortaliteit en morbiditeit zijn sinds de eerste rapportages van patiënten die in de perioperatieve periode overleden sterk gedaald door de toename van veiligheidsprocedures in het perioperatieve proces. De incidentie van anesthesie-gerelateerde mortaliteit en morbiditeitis lastig te bepalen. Geschat wordt dat anesthesie-gerelateerde mortaliteit tussen 1970 en 1990-2000 met een factor 10 is afgenomen; de incidentie van ernstige anesthesie-gerelateerde morbiditeit ligt tussen de 15-1872 per miljoen anesthesiologische procedures. Anesthesie-gerelateerde mortaliteit wordt veroorzaakt door respiratoire complicaties, luchtwegproblematiek, hemodynamische instabiliteit, overdosering en bijwerkingen van anesthetica; menselijke fouten dragen voor 68% bij, waarbij communicatie en apparatuur een belangrijke rol spelen. Om de anesthesiologische zorg verder te verbeteren, dient de anesthesiologische ketenzorg geoptimaliseerd te worden door maatwerk en precision and personalized care. Om menselijk falen terug te dringen zijn crew resource management en simulatietrainingen van belang.

Anesthesiologen en intensivisten hebben geregeld te maken met acute bloedingen. Hierbij is steeds vaker een rol weggelegd voor de interventieradioloog. In veel gevallen is een selectieve embolisatie mogelijk en kan zo op minimaal invasieve wijze controle over de bloeding worden verkregen. Technisch is in veel gevallen een geslaagde embolisatie haalbaar met een relatief laag complicatierisico.

Kwaliteit en daarbij veiligheid in de zorg zijn belangrijke aspecten in de huidige tijd. De zorg moet o.a. doeltreffend, doelmatig, patiëntgericht, tijdig, veilig, toegankelijk en transparant zijn. Om dit te bereiken dient de kwaliteit continu via indicatoren gemonitord en waar mogelijk verbeterd te worden via een cyclisch proces: het werk is nooit af. Bij calamiteiten, waarbij de kwaliteit van zorg per definitie in het geding is, wordt van de zorginstelling een onafhankelijk onderzoek verwacht. Een van de manieren waarop dit uitgevoerd kan worden is Tripod Beta. Aan de hand van een casus wordt deze methode toegelicht en wordt getoond hoe een dergelijke analyse tot verbetermaatregelen kan leiden.

Voordat een patiënt de operatiekamer ingereden kan worden, is veel overleg en informatie-uitwisseling nodig. Dit moet efficiënt verlopen, waarbij volledige samenwerking en coördinatie van alle betrokken disciplines is gewaarborgd. De impact van de implementatie van multidisciplinaire teams in de preoperatieve fase van de operatiekamerplanning, gemeten in efficiency, is dan ook groot. Multidisciplinaire teams zijn een essentieel onderdeel van de perioperatieve processen voordat patiënten het ziekenhuis binnenkomen voor hun behandeling, omdat zij garanderen dat de patiënten de beste voorbereiding in de preoperatieve fase krijgen zonder onnodige vertragingen en verstoringen tijdens de interventie; ook worden zoveel mogelijk onzekerheden en variabiliteit vooraf weggehaald. Voorts neemt de kwaliteit van de behandeling toe en hebben de werknemers minder stress door verstoringen, waardoor hun focus op de patiënt verbetert.

In de pancreaschirurgie is de laatste jaren op meerdere terreinen vooruitgang geboekt. Minimaal invasieve technieken hebben hun intrede gedaan bij resecties. Zowel voor pancreasstaartresecties als voor pancreatoduodenectomieën (whipple-operaties) werden hiervoor succesvolle landelijke trainingsprogramma’s opgezet. De toegevoegde waarde van de minimaal invasieve technieken (laparoscopie en robot-geassisteerd) wordt momenteel in gerandomiseerde trials onderzocht. Voor het lokale irresectabele pancreascarcinoom zijn er nieuwe behandelingsmodaliteiten die momenteel worden onderzocht. Dit betreft de nieuwe combinatiechemotherapeutica Folfirinox, radiofrequente ablatie, irreversibele elektroporatie en stereotactische radiotherapie. In sommige gevallen ontstaat door Folfirinox een down-staging waardoor alsnog een resectie mogelijk is. Wat betreft perioperatieve pijnbestrijding lijkt continue wondinfiltratie met lokale anesthetica een volwaardige aanvulling op het bestaande arsenaal. In een gerandomiseerde trial bleek deze vorm van pijnbestrijding niet onder te doen voor thoracale epidurale analgesie bij patiënten die open-pancreas- of hepatobiliaire chirurgie ondergingen.