Nascholing voor en door zorgprofessionals

De diagnose spinaal epiduraal abces blijkt, ook in deze casus, moeilijk te stellen. Tien dagen na het ontstaan van klachten wordt een epiduraal abces middels een laminectomie ontlast dat was ontstaan na epidurale anesthesie 17 dagen eerder. Het herstel van vaak ernstige neurologische klachten is sterk afhankelijk van het moment waarop het abces operatief verwijderd wordt: hoe vroeger hoe beter. Kennis van de risicofactoren en steriel werken bij spinale of epidurale puncties of kathetertechnieken verlaagt de kans op deze zeldzame complicatie.

Na jaren dienst te hebben gedaan als anestheticum, wordt de NMDA-receptorantagonist ketamine steeds meer ingezet in de behandeling van pijn. In Nederland is de S(+)- ketaminevariant beschikbaar voor de behandeling van perioperatieve en complexe chronische pijn, maar op de intensive care ook als analgosedativum. In de behandeling van perioperatieve pijn wordt aangeraden om de ketamine te combineren met een opioïd (bijv. PCA-morfine). Dit leidt tot een afname in misselijkheid/braken en opioïdconsumptie. In chronische pijnpatiënten zijn er duidelijk aanwijzingen dat lage doses ketamine (20-40 mg/h) al een sterk analgetisch effect sorteren. In het geval van chronisch regionaal pijnsyndroom type-1 treedt langdurige pijnstilling op (weken tot maanden), zelfs na een korte intraveneuze behandeling. Een belangrijk nadeel van ketamine is optreden van psychomimetische bijwerkingen. Deze zijn echter dosisafhankelijk, goed te behandelen door toevoeging van een benzodiazepine en verdwijnen vrijwel direct na het staken van de infusie.

Delirium is een acute vorm van verwardheid vooral optredend in het ziekenhuis op de intensive care-afdeling en bij ouderen. Het wordt per definitie uitgelokt door een lichamelijke ziekte, intoxicatie of onthouding van een middel. De belangrijke risicofactoren zijn hoge leeftijd en geheugenproblemen. Ondanks het frequente voorkomen wordt delirium vaak niet herkend door artsen en verpleegkundigen. Er bestaan verschillende uitingsvormen: het hyperactieve type, hypoactieve type en een gemengde vorm. Op de lange termijn kan delirium ingrijpende gevolgen hebben, zoals verlies van zelfredzaamheid, cognitieve stoornissen en een verhoogd risico op overlijden. De symptomen van delirium zijn te onderdrukken met antipsychotica; de behandeling bestaat echter uit het genezen van de onderliggende ziekte. Er is nog weinig bekend over de ontstaanswijze van delirium, maar er wordt gedacht dat het veroorzaakt wordt door een (relatief) overschot aan dopamine ten opzichte van acetylcholine in de hersenen.

Een negen dagen oude neonaat presenteert zich met spugen. Aan de hand van deze casus bespreken wij de differentiaaldiagnose van spugen bij pasgeborenen en daarbij mogelijk aanwezige alarmsymptomen wijzend op een gastro-intestinale obstructie. De overwegingen en mogelijkheden voor verdere diagnostiek bij gallig braken bij een neonaat zullen achtereenvolgens besproken worden. De in deze casus aanwezige malrotatie, een embryonale rotatiestoornis van de darm, kan zich door een variabele breedte van de aanwezige mesenteriumsteel (radix) op diverse leeftijden zeer verschillend presenteren. Bij de neonaat gaat dit echter vaak gepaard met volvulus van de dunne darm en is daarmee een spoedeisend ziektebeeld.

Een 35-jarige man komt op de poli Interne geneeskunde met koorts en een rood linkeronderbeen. Hij geeft aan dat de roodheid ongeveer een week geleden begonnen is bij de enkel, waar hij een puist had. Nu is de roodheid uitgebreid over het hele onderbeen. Sinds twee dagen heeft hij koorts tot 39 °C, vanochtend 39,8 °C en hij voelt zich ziek. De puist is ontstaan op de plaats waar hij een paar dagen daarvoor was gestoken door een insect.

De pathofysiologie van hersenzwelling na een ernstig schedeltrauma is complex. Naarmate de tijd na het letsel verstrijkt, worden bepaalde processen meer of minder belangrijk, maar uiteindelijk wordt hersenzwelling altijd veroorzaakt door een toename in celvolume (cytotoxisch oedeem), bloedvolume (hyperemie), interstitieel volume (vasogeen oedeem) of een combinatie van deze factoren.Interventies kunnen derhalve gericht zijn op: 1. het voorkomen van cerebrale hypoperfusie en cytotoxisch oedeem (met vasopressors en osmotherapie); 2. het voorkomen van cerebrale hyperperfusie (met hyperventilatie, anesthetica en koeling); of 3. het voorkomen van extravasatie van vocht (met antihypertensiva, colloïdale infusies en diuretica). In dit artikel wordt de relatie tussen deze - soms tegenstrijdige - behandeldoelen besproken, waarbij een rationele keuze afhankelijk zal blijken te zijn van de tijd die is verstreken sinds het trauma en de functionele toestand van de cerebrale autoregulatie en bloed-hersenbarrière.