Socares

Potentieel inadequate medicatie en daarmee samenhangende geneesmiddelbijwerkingen dragen aanzienlijk bij aan de ziektelast bij oudere patiënten. De effectiviteit van huidige strategieën voor het verminderen van potentieel inadequate voorschriften is echter nog onduidelijk. Het onvoldoende herkennen van verbanden tussen geneesmiddelen en determinanten van voeding(sstatus) speelt mogelijk een rol. Hoewel ondervoeding en deficiënties veel voorkomen in deze kwetsbare leeftijdsgroep, worden de klinische gevolgen van voedingstekorten vaak niet herkend en toegeschreven aan ouderdom of comorbiditeit. Verbanden tussen geneesmiddelgebruik en voedingsstatus kunnen op drie manieren worden verklaard: het niet herkennen van een voedingstekort, waardoor onterecht nieuwe medicatie wordt voorgeschreven; beïnvloeding van de voedingsstatus door de onderliggende aandoening waarvoor een geneesmiddel wordt voorgeschreven; interactie tussen geneesmiddel en voeding(sstatus). Dit artikel bespreekt vijf klassen van voeding-geneesmiddelinteracties, met onder andere aandacht voor geneesmiddel-geïnduceerde tekorten van vitamines en mineralen. Deze systematische benadering van verbanden tussen geneesmiddelen en voeding(sstatus) biedt een tool om geneesmiddelbijwerkingen en inadequaat medicijngebruik te verminderen.

Polyurie (urineproductie > 3 liter per dag) bij lithiumgebruikers kan verschillende oorzaken hebben. De differentiële diagnose bestaat uit primaire polydipsie, osmotische diurese zoals bij ontregelde diabetes mellitus, en nefrogene of centrale diabetes insipidus. Wanneer sprake is van polyurie en er is een behoefte aan nadere diagnostiek of behandeling dient een verwijzing naar internist, nefroloog of geriater overwogen te worden. Door middel van aanvullend bloed- en urineonderzoek, een desmopressine-test en copeptin-bepaling kan nader onderscheid gemaakt worden. Indien er sprake is van (lithium-geïnduceerde) nefrogene diabetes insipidus, ofwel een ongevoeligheid van de nier voor het antidiuretisch hormoon (ADH), kan, naast leefstijladviezen, een behandeling met amiloride of hydrochloorthiazide overwogen worden. Bij deze behandeling moet aandacht worden besteed aan de lithiumdosering, aangezien deze middelen de lithiumspiegel verhogen. Daarnaast moet regelmatig, en in ieder geval bij ziekte of tekenen van uitdroging, de natrium- en kaliumwaarde en de lithiumspiegel in het bloed worden gecontroleerd.

Floor Bols werkte vier jaar als specialist ouderengeneeskunde in het palliatief team van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis. De onduidelijkheid over haar rol en de eenzaamheid van haar positie deed haar uiteindelijk besluiten het ziekenhuis te verlaten. Maar ze ziet het ook als een leerzame periode, waarin ze haar vak in het ziekenhuis bekender maakte en het palliatief team een boost gaf. En: ‘Ik heb weer heel veel waardering voor mijn vak gekregen.’

In een kleinschalige woonvorm voor ouderen aan de rand van de stad bezoek ik mevrouw De Vries, een vrouw die met haar 92 jaar meer heeft meegemaakt dan de meeste mensen zich kunnen voorstellen. Haar dunne handen rusten in haar schoot, haar ogen fonkelen nog steeds als ze praat. Ondanks haar fragiele lichaam en de zorgafhankelijkheid die haar dagelijks leven bepaalt, is ze een bron van inspiratie voor iedereen om haar heen. Want waar anderen slechts een oude vrouw zien, schuilt in haar een levensles die we allemaal kunnen gebruiken: de kracht van kwetsbaarheid en de waarde van aandacht.

Clozapine wordt soms gebruikt voor behandeling van therapieresistente neuropsychiatrische symptomen bij dementie. Dit blijkt uit ons eigen dossieronderzoek als ook uit een enquête onder specialisten ouderengeneeskunde en huisartsen. Wij vonden in een literatuuronderzoek vier case series en vier case reports met in totaal 59 personen die clozapine voor deze indicatie kregen toegediend. Over het algemeen wordt clozapine dan zeer laag gedoseerd, tussen 6,25 mg en 50 mg. Als we alleen kijken naar de onderzoeken waarin deze patiënten bij dossieronderzoek systematisch werden opgespoord, werd bij 28 van de 38 patiënten (73,6%) het effect als positief geëvalueerd. Bij follow-up gebruikten 23 van 31 patiënten de clozapine nog steeds. Wij menen dat een proefbehandeling met clozapine door een hierin ervaren behandelaar onder goede observatie en strikte granulocytencontrole geoorloofd kan zijn bij therapieresistente neuropsychiatrische symptomen die ernstig lijden veroorzaken bij patiënten met dementie en hun omgeving.

De medische zorg voor ouderen wordt steeds complexer. Ouderen blijven steeds langer thuis wonen en worden steeds ouder. Hierbij neemt ook de kans dat zij een cognitieve beperking hebben toe. Om te weten te komen wat kwetsbare ouderen belangrijk vinden in hun leven, en wat daarvoor nodig is, is adequate gespreksvoering noodzakelijk. Het is wenselijk om een gesprek te houden waarbij de arts een open, geduldige en empathische houding aanneemt. Een goede voorbereiding met oog voor de omgevingsfactoren zal samen met een krachtige zelfreflectie ervoor zorgen dat een arts de communicatie blijft verstevigen. Hierdoor wordt de mens achter de patiënt nauwkeuriger en efficiënter in beeld gebracht, wat de kwaliteit van leven voor de patiënt verder verbetert. Communicatie is maatwerk. Wees je als arts bewust van de kwaliteiten die je van nature hebt, houd deze vast en blijf nieuwsgierig naar verbeterpunten.