Nascholing voor en door zorgprofessionals

Multipele sclerose (MS) is een chronische multifocale neuro-inflammatoire en neurodegeneratieve ziekte van het centrale zenuwstelsel. MS komt over de hele wereld voor, bij mensen met alle etnische achtergronden. Zowel het niet als te laat onderkennen van een MS-diagnose, alsook het foutief stellen van een MS-diagnose komt voor, ook in gespecialiseerde centra, met potentieel veel leed tot gevolg. Intensieve behandeling van MS in een zo vroeg mogelijk stadium van de ziekte geeft een betere prognose op de lange termijn. De huidige consensus is dan ook dat iedere patiënt met MS zo vroeg en effectief mogelijk behandeld moet worden om schade op de langere termijn te voorkomen. Een correcte en tijdige MS-diagnose is dus van groot belang.

Vanishing white matter (VWM) wordt veroorzaakt door varianten in genen die coderen voor het eiwitcomplex eIF2B. Dit complex heeft een centrale rol in de cellulaire stressrespons. De ziekte wordt gekenmerkt door geleidelijke neurologische achteruitgang met daarbovenop periodes van snelle achteruitgang, vaak uitgelokt door infecties, koorts en lichte schedeltrauma's. De ziekte kan zich op alle leeftijden presenteren maar debuteert meestal op jonge kinderleeftijd. Bij aanvang voor 6 jaar wordt er snelle neurologische achteruitgang gezien met vooral motorische problemen zoals ataxie en spasticiteit, en vroeg overlijden. Bij latere aanvang is het verloop meer variabel en onvoorspelbaar. Bij presentatie op volwassen leeftijd staan vaak cognitieve problemen op de voorgrond en wordt ovarieel falen gezien. De afgelopen decennia is veel inzicht opgedaan over het onderliggende ziektemechanisme, wat heeft geleid tot aanbevelingen voor de klinische zorg en het identificeren van aangrijpingspunten voor therapie. Op dit moment lopen er twee klinische behandeltrials voor de ziekte.

Allogene hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) is een effectieve behandeling voor meerdere leukodystrofieën, met name de cerebrale vorm van adrenoleukodystrofie, metachromatische leukodystrofie en adult-onset leukodystrofie met axonale sferoïden en gepigmenteerde glia. Bij HSCT worden microglia grotendeels vervangen door van de donor stamcellen afkomstige macrofagen. HSCT werkt alleen indien vroeg in de ziekte toegepast, idealiter vóór het ontstaan van klinische verschijnselen. Zorgvuldige indicatiestelling en systematische follow-up in een expertisecentrum zijn essentieel voor een goede begeleiding van patiënten. Ex vivo-gentherapie (autologe HSCT met beenmerg van de patiënt dat in het laboratorium getransfecteerd is met een lentivirale vector) is in de EU alleen geregistreerd voor de vroege vormen van metachromatische leukodystrofie en bewezen effectief.

AMACR-deficiëntie is een zeldzame metabole aandoening die zich voornamelijk uit in langzaam progressieve neurologische klachten op de volwassen leeftijd. De meest frequente klinische syndromen zijn retinitis pigmentosa, polyneuropathie, ataxie en cognitieve stoornissen. Ook stroke-like episodes worden beschreven. Het karakteristieke patroon van afwijkingen op MRI-hersenen kan bijdragen aan een snelle herkenning van deze aandoening. Patiënten met AMACR-deficiëntie hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van levercirrose en een hepatocellulair carcinoom, waarvoor screening wordt aanbevolen.

De behandeling van multipele sclerose (MS) is continu in ontwikkeling, niet alleen door het beschikbaar komen van nieuwe ziektemodulerende therapieën maar ook door toenemende inzichten over de pathofysiologische mechanismen en hoe deze beïnvloed worden door de behandelingen. Het tijdig starten met adequate behandeling is van groot belang voor de prognose van de patiënt (‘time is brain’). Er is toenemend bewijs dat het vroeg inzetten van hoog effectieve therapie leidt tot een betere uitkomst op de lange termijn met minder invaliditeit. Er is daarom ook een trend waarin hoog effectieve therapieën als initiële behandeling worden ingezet en waarbij deze behandelkeuze wordt gebaseerd op bekende prognostische factoren. In dit nascholingsartikel bespreken wij hoe de behandeling van MS de prognose beïnvloedt, welke belangrijke rol hoog effectieve therapie hierin speelt en hoe bekende prognostische factoren de behandelkeuzes sturen. Tot slot belichten we de verschillende hoog effectieve therapieën zelf en hoe de behandeling gemonitord dient te worden.

Leukodystrofieën werden oorspronkelijk gedefinieerd als progressieve aandoeningen van de myeline van het centrale zenuwstelsel en over het algemeen beschouwd als ziekten van de kinderleeftijd. De afgelopen decennia is echter duidelijk geworden dat er van veel leukodystrofieën late-onset varianten bestaan en dat er ook leukodystrofieën zijn die alleen op volwassen leeftijd voorkomen (zoals adult-onset leukoencephalopathy with axonal spheroids and pigmented glia; ALSP). Hoewel het zeldzame aandoeningen betreft is de groep als geheel groot genoeg om te stellen dat vrijwel alle neurologen in het beloop van hun carrière af en toe een patiënt met een leukodystrofie zullen zien. Met een aantal handvatten is het goed mogelijk om deze patiënten in de praktijk te herkennen.