Nascholing voor en door zorgprofessionals

Ruim zestig jaar geleden werd het respiratoir syncytieel virus (rs-virus) ontdekt. Sindsdien is het erkend als een van de belangrijkste verwekkers van luchtweginfecties bij zuigelingen en jonge kinderen. Ofschoon het merendeel van de infecties mild verloopt, kan vooral bij jonge zuigelingen en hoogrisicokinderen een ernstige lage luchtweginfectie optreden. Ongeveer de helft van alle kinderen die in een ziekenhuis zijn opgenomen vanwege een luchtweginfectie met rs-virus krijgt later klachten van recidiverend piepen. Het ontwikkelen van een effectief vaccin tegen rsvirus heeft hoge prioriteit voor de Wereldgezondheidsorganisatie (who). Eerdere ervaringen, in de jaren zestig van de vorige eeuw, waren echter dramatisch. Vooral de laatste jaren is vooruitgang geboekt op het gebied van levend verzwakte vaccins en vaccins gebaseerd op een van de eiwitten van rs-virus. Ofschoon al deze kandidaat-vaccins een voldoende afweerrespons opwekten en veilig waren, bleken ze onvoldoende te beschermen tegen lagere luchtweginfecties. De verwachting is dat het nog jaren zal vergen voordat er een effectief vaccin tegen rs-virus voor routinegebruik beschikbaar is.

Het Rijksvaccinatieprogramma wordt al ruim 45 jaar intensief bewaakt. Het is veilig en effectief. Dit succes is tegelijkertijd de grootste bedreiging, omdat de ernst van verdwenen doelziekten vergeten is en bijwerkingen meer opvallen, waardoor soms aan nut en veiligheid van vaccineren wordt getwijfeld. Misleidende informatie in brochures, internetsites en media kan ouders en (para)medici op het verkeerde been zetten. De lange opsommingen op bijsluiters dragen bovendien niet erg bij aan genuanceerde beeldvorming over veiligheid. Contra-indicaties bestaan (vrijwel) niet. Soms zijn voorzorgsmaatregelen zinnig. Kinderartsen hebben een rol in de voorlichting aan ouders over werkelijke en vermeende bijwerkingen. Ook zijn ze belangrijk voor het melden van vermoede bijwerkingen.

Tuberculose-infectie ontstaat als een voorheen niet geïnfecteerd kind een met de tuberkelbacil geïnfecteerde, gecontamineerde aerosoldruppel inhaleert. Meestal krijgt het kind geen symptomen, gaat de infectie onopgemerkt voorbij en heelt het primaire complex. In zulke gevallen houdt het immuunsysteem de infectie onder controle. Dit heet latente tuberculose (tbc ). Hieruit kan zelfs decennia later actieve tbc ontstaan als het immuunsysteem verzwakt is en de tuberkelbacil de afweer de baas wordt. Dan ontstaan de klinische verschijnselen en radiologische afwijkingen. De klinische verschijnselen zijn vaak aspecifiek. De diagnose blijft vaak onbevestigd omdat de auraminekleuring, pcr en/of de kweek op M. tuberculosis negatief blijft. Tot voor kort was er maar één screeningstest voor latente en actieve tuberculose, de mantouxtest. De sensitiviteit en specificiteit van de mantouxtest zijn echter beperkt. Recentelijk zijn twee ex vivo interferon-γ-tests op de markt gekomen. In dit artikel zullen de voordelen en beperkingen van de mantouxtest worden afgezet tegen die van de nieuwe interferon-γ-tests.

Wanneer een kind wordt verwezen wegens onvoldoende groei, moet eerst bepaald worden of het voldoet aan de criteria voor failure to thrive. Voor failure to thrive bij kinderen jonger dan 3 jaar hanteren wij de volgende definitie: Een niet gedijend kind, dat verder voldoet aan een of meer van de volgende criteria: gewichtsgroei ≤ 2,5 sd, een afbuiging in gewichtsgroei > 2 grote percentielen in zes maanden tijd, of ‘gewicht-naarlengte’ < -2 sd. De differentiaaldiagnose is uitgebreid waardoor de diagnostiek en eventuele behandeling door de kinderarts ingewikkeld kunnen zijn. Doel van dit artikel is om een plan van aanpak op te stellen voor een kind dat zich presenteert met failure to thrive. Nauwkeurige evaluatie van de energie-inname en -behoefte differentieert tussen onvoldoende inname of verhoogd verbruik en verlies. Hierna kan via een stappenplan worden bepaald wanneer welke specifieke diagnostiek moet worden ingezet en of eventuele verwijzing naar een tertiair centrum nodig is.

Het immuunsysteem van de prematuur geboren zuigeling is onrijp en de overdracht van maternale antilichamen is bij geboorte nog niet voltooid. Mede hierdoor zijn prematuren extra vatbaar voor infecties, waartegen soms gevaccineerd kan worden. Veelal worden te vroeg geborenen pas laat gevaccineerd omdat behandelaars menen dat in deze patiënten onvoldoende immuunrespons aanwezig is. Gebleken is echter dat de meeste vaccinaties bij prematuren op de gebruikelijke tijdstippen toegediend kunnen worden en dat er een voldoende immuunrespons is. Extreem jonge prematuren (< 32 weken zwangerschapsduur) hebben een verhoogd risico op cardiorespiratoire incidenten. Monitorbewaking van deze groep kinderen tot 24 à 48 uur na vaccinatie wordt dan ook geadviseerd.

Recent heeft de Gezondheidsraad een rapport gepubliceerd getiteld: ‘Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling’. Naar aanleiding van nieuwe onderzoeksgegevens was er discussie of kinderen met astma nog wel geadviseerd moet worden om zich jaarlijks te vaccineren tegen griep. Eerdere positieve onderzoeksresultaten uit observationeel onderzoek werden niet bevestigd in een recent gepubliceerd gerandomiseerd onderzoek. In dit artikel bespreken we deze gerandomiseerde studie; zowel de methodologische aspecten als de resultaten. Vervolgens geeft de secretaris van de betreffende Gezondheidsraadcommissie de argumenten waarom op basis van het op dit moment beschikbare bewijs gekozen is om vóór griepvaccinatie bij kinderen met astma te adviseren. De auteurs van het gerandomiseerde onderzoek geven hun argumenten tegen griepvaccinatie bij kinderen met astma.