Praktische Pediatrie

ADHD is een frequent voorkomende aandoening, die goed door de algemeen kinderarts gediagnosticeerd en behandeld kan worden. De meeste kinderen hebben een of meer comorbiditeiten. Bij een minderheid van de kinderen is uitgebreide diagnostiek van belang en kan verwijzing naar een hoger echelon nodig zijn. Het missen van de diagnose kan leiden tot onherstelbare schade op sociaal en cognitief gebied. Psycho-educatie en medicatie zijn de voornaamste behandelmethoden bij enkelvoudige ADHD. Ontmythologiseren van de angst voor medicatie is van groot belang. Van medicatie is een groot positief effect te verwachten, terwijl de bijwerkingen beperkt zijn. Methylfenidaat is het middel van eerste keuze; het moet getitreerd worden op individuele basis. Gedragstherapie is in eerste instantie van ondergeschikt belang en is alleen werkzaam in de situatie waarin het gegeven wordt. Bij 30% van de kinderen blijft de aandoening problemen geven tot in de volwassenheid. Een gezin met ADHD dient dan ook als geheel te worden behandeld.

Anafylaxie is een systemische, potentieel levensbedreigende allergische reactie die snel na contact met een allergeen (insect, voeding, geneesmiddel) kan ontstaan. Soms wordt er geen oorzaak gevonden voor de anafylactische reactie. Ook dan dient de patiënt als noodmedicatie een antihistaminicum en een adrenalineauto-injector voorgeschreven te krijgen. De behandeling van anafylaxie bestaat uit het zo snel mogelijk toedienen van adrenaline, zo nodig gevolgd door het geven van antihistaminica en corticosteroïden. Bij een insectenallergie kan een curatieve behandeling worden ingesteld via subcutane immuuntherapie met extract van het betreffende insect. Bij een voedselallergie is de enige behandeling een eliminatiedieet, meestal met hulp van een ervaren diëtist. Wellicht zijn in de toekomst nieuwe behandelingen te verwachten zoals anti-IgE en tolerantie-inductie, gebruikmakend van sublinguale immuuntherapie met voedselallergenen.

Omalizumab is in Nederland geregistreerd als aanvullende behandeling voor volwassenen en kinderen ouder dan 12 jaar met allergisch astma, die persisterend klachten houden ondanks maximale conventionele therapie. De gegevens uit de studies zijn nog te beperkt om te concluderen dat omalizumab werkt bij kinderen (met moeilijk behandelbaar astma). Uit de verschillende studies van de afgelopen jaren, waarin ook een klein aantal kinderen meedeed, blijkt dat de effecten van omalizumab vergeleken met placebo niet groot zijn. Het is niet mogelijk om een preselectie van patiënten te maken die wel baat kunnen hebben bij omalizumab. Bovendien is omalizumab erg duur, bestaat de behandeling uit belastende injecties en komen veel patiënten er niet voor in aanmerking omdat hun serum-IgE-concentratie te hoog is. Over de langetermijneffecten van deze behandeling is nog niets bekend. De groep kinderen waarbij omalizumab eventueel een aanvullende therapie zou kunnen zijn, de groep kinderen met moeilijk behandelbaar astma, is in Nederland zeer klein.

De nieuwe gina-richtlijn voor de behandeling van astma werd door twee onafhankelijke onderzoekers beoordeeld met het agree-instrument. Dit is een gestandaardiseerd instrument om de validiteit en de toepasbaarheid van evidence-based richtlijnen te onderzoeken. Uit deze beoordeling bleek dat de gina-richtlijn een aanzienlijk aantal methodologische en inhoudelijke tekortkomingen kent. Er worden aanbevelingen gedaan over de plaats van langwerkende bèta-2-sympathicomimetica en leukotriënenreceptorantagonisten, zonder dat hun effectiviteit duidelijk aangetoond is in valide studies en de bijwerkingen goed zijn uitgezocht. De gina-richtlijn kan dan ook niet voor gebruik in de Nederlandse pediatrische praktijk worden aanbevolen.

Kinderallergologie is het jongste kindergeneeskundige subspecialisme. Lange tijd bestond er geen samenwerkingsverband en weinig contact tussen de in allergologische problematiek geïnteresseerde kinderartsen. De aard van de problematiek leidt ertoe dat (sub)specialisten van divers pluimage zich tot deelgebieden ervan aangetrokken voelen. Naast algemeen kinderartsen, kinderlongartsen, kindergastro-enterologen en kinderimmunologen zijn dat bijvoorbeeld ook (kinder)dermatologen, kno-artsen en (internist-)allergologen.

Bij minder dan 10% van de ongewenste reacties op geneesmiddelen (org) gaat het om een allergie. Hoewel allergie voor antibiotica het vaakst voorkomt, gaat het in de meerderheid van de org niet om allergie. Bij org moet eerst met behulp van een zorgvuldige anamnese worden vastgesteld of het om een allergie zou kunnen gaan. Als een allergie waarschijnlijk is, kan op grond van de anamnese worden bepaald of het gaat om een type-I of een type-IV-reactie volgens Gell en Coombs. Huidtests, zowel percutaan als intracutaan, kunnen positief zijn bij een type-I-reactie. Bij dergelijke reacties moet het betreffende geneesmiddel verder worden vermeden. Als er geen alternatief voorhanden is, behoort desensibilisatie soms tot de mogelijkheden. Bij een verdachte anamnese en negatieve huidtests kan een provocatietest op een dagbehandeling in aanwezigheid van ervaren personeel een geneesmiddelenallergie definitief uitsluiten. Ook kan met huidtests en een provocatietest een alternatief voor het betreffende antibioticum worden gezocht. Absolute contraindicaties voor het opnieuw voorschrijven van een antibioticum zijn reacties van de typen i, ii en iii, ‘x’ en de ernstige reacties van type IV. Bij een maculopapuleus exantheem tijdens antibioticagebruik kan het exantheem ook het gevolg zijn van de onderliggende infectieziekte. Een mild maculopapuleus exantheem zonder oedeem is daarom geen harde contraindicatie om het medicament niet meer voor te schrijven. Een ernstige gegeneraliseerde huiduitslag met oedeem is dat wél.