Praktische Pediatrie

Kinderallergologie is het jongste kindergeneeskundige subspecialisme. Lange tijd bestond er geen samenwerkingsverband en weinig contact tussen de in allergologische problematiek geïnteresseerde kinderartsen. De aard van de problematiek leidt ertoe dat (sub)specialisten van divers pluimage zich tot deelgebieden ervan aangetrokken voelen. Naast algemeen kinderartsen, kinderlongartsen, kindergastro-enterologen en kinderimmunologen zijn dat bijvoorbeeld ook (kinder)dermatologen, kno-artsen en (internist-)allergologen.

Bij minder dan 10% van de ongewenste reacties op geneesmiddelen (org) gaat het om een allergie. Hoewel allergie voor antibiotica het vaakst voorkomt, gaat het in de meerderheid van de org niet om allergie. Bij org moet eerst met behulp van een zorgvuldige anamnese worden vastgesteld of het om een allergie zou kunnen gaan. Als een allergie waarschijnlijk is, kan op grond van de anamnese worden bepaald of het gaat om een type-I of een type-IV-reactie volgens Gell en Coombs. Huidtests, zowel percutaan als intracutaan, kunnen positief zijn bij een type-I-reactie. Bij dergelijke reacties moet het betreffende geneesmiddel verder worden vermeden. Als er geen alternatief voorhanden is, behoort desensibilisatie soms tot de mogelijkheden. Bij een verdachte anamnese en negatieve huidtests kan een provocatietest op een dagbehandeling in aanwezigheid van ervaren personeel een geneesmiddelenallergie definitief uitsluiten. Ook kan met huidtests en een provocatietest een alternatief voor het betreffende antibioticum worden gezocht. Absolute contraindicaties voor het opnieuw voorschrijven van een antibioticum zijn reacties van de typen i, ii en iii, ‘x’ en de ernstige reacties van type IV. Bij een maculopapuleus exantheem tijdens antibioticagebruik kan het exantheem ook het gevolg zijn van de onderliggende infectieziekte. Een mild maculopapuleus exantheem zonder oedeem is daarom geen harde contraindicatie om het medicament niet meer voor te schrijven. Een ernstige gegeneraliseerde huiduitslag met oedeem is dat wél.

Besproken wordt een zuigeling, geboren bij een graviditeitsduur van 35 weken, met bradycardieën en saturatiedalingen. Aan de hand van de klinische verschijnselen en het klinische beloop worden de differentiële diagnose en het aanvullend onderzoek besproken. Beredeneerd wordt dat, bij een neurologisch niet afwijkend kind en na uitsluiting van hypoglykemie, anemie, obstructie van de ademhaling en infectie, bloeding aan de convexiteit van de hersenen als oorzaak overwogen moet worden. In dat geval is ct-scanonderzoek van de hersenen het onderzoek van keuze.

Constitutioneel eczeem is een genetisch bepaalde huidaandoening (waarbij genen voor huid, immuunregulatie en atopie een rol spelen) met een chronisch recidiverend beloop. Het is vaak de eerste uiting van het atopiesyndroom. Jeuk is bij deze klinische diagnose obligaat. Aanvullend onderzoek is niet nodig. Eliminatie van voeding of huisstofmijt is vrijwel nooit effectief als behandeling van het eczeem. De zorg bij matig tot ernstig constitutioneel eczeem berust op de volgende pijlers: (a) vraaggestuurde voorlichting bestaande uit mondelinge en schriftelijke informatie, zalfinstructie en het bespreken van corticofobie; (b) behandelen van de aanwezige ontsteking met veilige immuunsuppressiva (voornamelijk lokale corticosteroïden); (c) optimaliseren van de huidbarrière met vette zalven; (d) het vermijden van prikkels (irritantia, infecties) en (e) het verhogen van zelfredzaamheid (therapietrouw, leefregels). Door deze belevingsgerichte/vraaggestuurde zorg nemen de kwaliteit van leven en de zelfredzaamheid toe bij de ouders en het kind. Dit draagt bij aan een zo normaal mogelijk leven tijdens het opgroeien met constitutioneel eczeem.

De wetenschappelijke literatuur biedt tot op heden geen rationeel houvast voor het idee dat toediening van voedingssupplementen (zoals carnitine en visolie) een zinvolle bijdrage kan vormen bij de behandeling van adhd. Neuro-imaging, neuropsychologisch, farmacologisch en moleculairgenetisch onderzoek lijken erop te wijzen dat de oorzaak niet gezocht moet worden op celmembraanniveau (de ‘elektrische bedrading’ van neurologische systemen), maar dat disfunctie van neurotransmitters (de ‘schakelaars’) in bepaalde hersendelen en neuronencircuits ten grondslag ligt aan de symptomatologie van ADHD.

Dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocaties (dbpgvp) worden alom erkend als de gouden standaard voor de diagnostiek van voedselallergie. De nu nog veel gebruikte open provocatie kent een hoog risico (> 50%) op vals-positieve resultaten en is dus alleen geschikt voor het uitsluiten van een voedselallergie. Als het uitvoerend personeel goed getraind is in het uitvoeren van de dbpgvp en het interpreteren en eventueel behandelen van de verschijnselen, kan de test goed in een algemeen ziekenhuis worden uitgevoerd. Voor een dbpgvp wordt het verdachte voedingsmiddel ‘verstopt’ in kindvriendelijke gerechten (zoals koekjes of pannenkoek). Gevalideerde recepten voor koemelk, kippenei, pinda, hazelnoot en tarwe zijn beschikbaar. Dit artikel geeft een praktisch overzicht van de voorbereiding, uitvoering en interpretatie van de dbpgvp.