Nascholing voor en door zorgprofessionals

Besproken wordt een jongen van 2,5 jaar oud met persisterende klachten van koorts, piepen, tachypnoe en afwijkingen op de thoraxfoto’s na het doormaken van een, waarschijnlijk virale, onderste luchtweginfectie. Pas na langere tijd is de uiteindelijke diagnose bronchiolitis obliterans gesteld aan de hand van het daarvoor typische beeld op de hogeresolutie-ct (hrct)-thorax. Wij beschrijven wat de aanknopingspunten kunnen zijn om eerder aan deze relatief zeldzame diagnose te denken.

Infliximab is een chimere monoklonale antistof die bindt aan tumornecrosefactor-α, een cytokine met een centrale rol in de pathogenese van chronisch inflammatoir darmlijden. Grote gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken hebben aangetoond dat infliximab effectief is als inductie- en onderhoudsbehandeling bij volwassen patiënten met actieve ziekte van Crohn. Studies bij kinderen en adolescenten ondersteunen deze bevinding. Behandeling met infliximab als remissie-inductie en vervolgens als onderhoudstherapie is geïndiceerd bij ziekte van Crohn die onvoldoende reageert op de gebruikelijke therapie, zowel bij luminale ziekte als bij fistels. Onderhoudsbehandeling met infliximab kan behoud van klinische remissie, herstel van het darmslijmvlies, sluiting en duidelijke afname van fistels en groeiherstel teweegbrengen. Bijwerkingen zijn vooral ernstige, opportunistische infecties en acute infusiereacties. Onduidelijkheid bestaat nog over het mogelijk verhoogde risico van maligniteiten.

De bemoeienis van de Nederlandse kinderartsen met het vaccinatiebeleid bij kinderen reikt meestal niet verder dan het in het poliklinische dossier van hun patiënten noteren van hun vaccinatiestatus, als het even kan met de gemakzuchtige woorden ‘volgens schema’. Die luxe kunnen wij ons veroorloven dankzij de uitstekende staat van dienst van het Rijksvaccinatieprogramma (rvp). Rudy Burgmeijer is sinds een jaar of twintig nauw verbonden met de ontwikkelingen in het rvp.

Ruim zestig jaar geleden werd het respiratoir syncytieel virus (rs-virus) ontdekt. Sindsdien is het erkend als een van de belangrijkste verwekkers van luchtweginfecties bij zuigelingen en jonge kinderen. Ofschoon het merendeel van de infecties mild verloopt, kan vooral bij jonge zuigelingen en hoogrisicokinderen een ernstige lage luchtweginfectie optreden. Ongeveer de helft van alle kinderen die in een ziekenhuis zijn opgenomen vanwege een luchtweginfectie met rs-virus krijgt later klachten van recidiverend piepen. Het ontwikkelen van een effectief vaccin tegen rsvirus heeft hoge prioriteit voor de Wereldgezondheidsorganisatie (who). Eerdere ervaringen, in de jaren zestig van de vorige eeuw, waren echter dramatisch. Vooral de laatste jaren is vooruitgang geboekt op het gebied van levend verzwakte vaccins en vaccins gebaseerd op een van de eiwitten van rs-virus. Ofschoon al deze kandidaat-vaccins een voldoende afweerrespons opwekten en veilig waren, bleken ze onvoldoende te beschermen tegen lagere luchtweginfecties. De verwachting is dat het nog jaren zal vergen voordat er een effectief vaccin tegen rs-virus voor routinegebruik beschikbaar is.

Het Rijksvaccinatieprogramma wordt al ruim 45 jaar intensief bewaakt. Het is veilig en effectief. Dit succes is tegelijkertijd de grootste bedreiging, omdat de ernst van verdwenen doelziekten vergeten is en bijwerkingen meer opvallen, waardoor soms aan nut en veiligheid van vaccineren wordt getwijfeld. Misleidende informatie in brochures, internetsites en media kan ouders en (para)medici op het verkeerde been zetten. De lange opsommingen op bijsluiters dragen bovendien niet erg bij aan genuanceerde beeldvorming over veiligheid. Contra-indicaties bestaan (vrijwel) niet. Soms zijn voorzorgsmaatregelen zinnig. Kinderartsen hebben een rol in de voorlichting aan ouders over werkelijke en vermeende bijwerkingen. Ook zijn ze belangrijk voor het melden van vermoede bijwerkingen.

Tuberculose-infectie ontstaat als een voorheen niet geïnfecteerd kind een met de tuberkelbacil geïnfecteerde, gecontamineerde aerosoldruppel inhaleert. Meestal krijgt het kind geen symptomen, gaat de infectie onopgemerkt voorbij en heelt het primaire complex. In zulke gevallen houdt het immuunsysteem de infectie onder controle. Dit heet latente tuberculose (tbc ). Hieruit kan zelfs decennia later actieve tbc ontstaan als het immuunsysteem verzwakt is en de tuberkelbacil de afweer de baas wordt. Dan ontstaan de klinische verschijnselen en radiologische afwijkingen. De klinische verschijnselen zijn vaak aspecifiek. De diagnose blijft vaak onbevestigd omdat de auraminekleuring, pcr en/of de kweek op M. tuberculosis negatief blijft. Tot voor kort was er maar één screeningstest voor latente en actieve tuberculose, de mantouxtest. De sensitiviteit en specificiteit van de mantouxtest zijn echter beperkt. Recentelijk zijn twee ex vivo interferon-γ-tests op de markt gekomen. In dit artikel zullen de voordelen en beperkingen van de mantouxtest worden afgezet tegen die van de nieuwe interferon-γ-tests.