A&I

Ook voor een niet-radiologisch geschoolde arts is het mogelijk om een thoraxfoto adequaat te beoordelen, als hij maar systematisch te werk gaat. Daarnaast moet hij enige kennis hebben van techniek van een röntgenopname, relevantie van het verdwijnen en verschijnen van lucht-weefselscheidingsvlakken en veelvoorkomende radiologische diagnosen, zoals atelectase, consolidatie, pneumothorax, overvulling en pleuravocht.

Na ‘lege artis’ uitgevoerde regionale anesthesie ontstaan soms neurologische symptomen door zenuwletsel. Vaak gaan de klachten over, maar er kan ook sprake zijn van blijvend zenuwletsel. De oorzaken zijn talrijk. Vaak is het zenuwletsel niet te wijten aan de regionale techniek. De incidentie van zenuwletsel na uitvoering van verschillende regionale technieken is niet exact bekend. Bij blijvende neurologische schade kan alleen een goede verslaglegging van de anesthesie als verdediging dienen ter aantoning dat volgens professionele standaarden is gewerkt. Net als bij perifere zenuwblokkades geldt voor epidurale anesthesie tijdens de baring dat zenuwletsel in de meeste gevallen niet door de anesthesietechniek wordt veroorzaakt.

Beslissingen over de intensiteit van behandeling van patiënten met een acuut respiratoir falen op basis van een acute exacerbatie COPD (AECOPD), worden beïnvloed door verwachtingen over overleving en kwaliteit van leven nadien. Artsen blijken de prognose over de kans op overleving na een IC-opname te somber in te schatten. De FEV1 alleen is als prognostische parameter niet toereikend. Om onderbehandeling te voorkomen, is goede kennis van prognostische parameters en kwaliteit van leven in deze patiëntengroep van groot belang.

Vernieuwing en innovatie in de gezondheidszorg zijn continue processen. Ook mechanische ventilatie vernieuwt en innoveert continu. In dit artikel beperken wij ons tot de ontwikkeling en introductie van closed-loop-ventilatie-modi en de voor- en nadelen van deze modi. In een closed-loop-gecontroleerd systeem wordt de output gecontroleerd op basis van de huidige input en de resulterende output en/of extra variabelen van het systeem. We kunnen drie verschillende closed-loop-categorieën onderscheiden: closed loop; automatisch en protocolgestuurd; automatisch, closed loop. Een ‘historisch’ voorbeeld van een closed-loop-ventilatie-modus is het zogenoemde mandatory minute volume (MMV). Adaptive support ventilation (ASV) is ontworpen om een ingesteld ademminuutvolume te garanderen met de voor de patiënt gunstigste combinatie van teugvolume en frequentie. Dit wordt bepaald door de zogeheten Otis-vergelijking. Proportional assist ventilation (PAV) is als proportional pressure support verkrijgbaar op onder andere de ventilatoren van Dräger Medical®. Het idee is dat de hoeveelheid pressure support getitreerd wordt op de behoefte van de patiënt. SmartCare® – ook bekend onder de naam NeoGanesh® – is het eerste commercieel beschikbare, geautomatiseerde systeem gericht op weanen. NAVA is de nieuwste ventilatormodus. De belangrijkste eigenschap van NAVA is dat het signaal dat door de ventilator wordt gebruikt niet een druk-flowsignaal is, maar het elektromyogram van het diafragma. Op deze manier zou de patiëntventilatorsynchronisatie vrijwel optimaal moeten zijn. Een buitengewoon interessant concept, omdat de patiënt als het ware zelf de beademing stuurt. Technisch moet het mogelijk zijn om volledig closed loop te beademen. De toekomst zal ons leren of we dat ook gaan doen.

Een 19-jarige man presenteerde zich met het beeld van een meningitis en sepsis. Er werd gestart met antibiotica en dexamethason. Aanvullend onderzoek toonde een Staphylococcus aureus endocarditis van de aortaklep. In verband met een progressieve aortaklepinsufficiëntie en hartfalen was aortaklepvervanging noodzakelijk. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een intracerebrale bloeding onder orale anticoagulantia. Ondanks adequate antibiotische behandeling ontstonden er nieuwe abcessen rond de kunstklep. Chirurgische interventies waren niet meer mogelijk. De patiënt overleed aan de gevolgen van progressief hartfalen.

Pulmonale hypertensie is de meest voorkomende oorzaak van rechterventrikelhartfalen. De behandeling bestaat uit verlaging van de preload en afterload van de rechterventrikel en verbetering van de vullingsstatus van de linkerventrikel. Afterloadreductie kan alleen plaatsvinden als de oorzaak van de pulmonale hypertensie bekend is. Preloadreductie kan bewerkstelligd worden door diuretica. Diuretica zullen echter alleen effectief zijn als de systemische bloeddruk voldoende is. Daarom is het gelijktijdig voorschrijven van diuretica en vasopressine soms noodzakelijk. De nieuwe medicamenten die aangewend worden voor de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie, zoals bosentan (Tracleer®), sildenafil (Revatio®) en prostacycline (Flolan®), hebben alleen betekenis als de diagnose pulmonale arteriële hypertensie is. Bij pulmonale hypertensie secundair aan hart of longfalen zijn deze medicamenten gecontra-indiceerd.