A&I

Een patiënt met hemorragische diathese vormt een uitdaging voor de anesthesioloog. Type en ernst van de aandoening en procedure die de patiënt moet ondergaan, bepalen het pre-, per- en postprocedureel beleid. Elke patiënt dient individueel benaderd te worden. In het overleg worden specifieke therapieën in nauw overleg met de kinderarts of hematoloog vastgesteld. Ten behoeve van veiligheid dienen bloedingrisico’s van patiënten en eventuele besmetting van gezondheidsmedewerkers zoveel mogelijk te worden beperkt. De ouders van een kind moeten gedetailleerd ingelicht worden over de gehele procedure.

Vanaf 2008 dienen de Nederlandse ziekenhuizen te beschikken over een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Belangrijke elementen van het VMS zijn veilig melden van incidenten, analyse van incidenten, prospectieve inventarisatie van risico’s en het ontwikkelen en implementeren van maatregelen die de patiëntenzorg veiliger maken. Er zijn echter wezenlijke vragen: verbeteren risicoanalyses de patiëntveiligheid? Welke analyses zijn essentieel voor een goed functionerend VMS? Hoe kunnen veranderingen in de patiëntveiligheid het best worden gemeten? Dit artikel geeft een overzicht van de meest gebruikte analysemethoden in de Nederlandse ziekenhuizen en van de belangrijkste onderzoeksresultaten en vragen. De huidige literatuur laat niet zien dat de acties gebaseerd op risicoanalyses leiden tot een veiligere patiëntenzorg. Er is geen consensus over hoe dit het best gemeten kan worden. Deze bevindingen moeten echter geen aanleiding zijn om de verdere implementatie van het VMS op te schorten, maar juist een stimulans om tegelijkertijd gedegen klinisch onderzoek te doen, met name in de risicovolle perioperatieve periode.

Postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) is een frequent voorkomende en door patiënten als zeer vervelend ervaren bijwerking van algehele anesthesie. PONV ontstaat door een samenspel van vele factoren die zowel patiënt-, chirurgie- als anesthesiegerelateerd zijn. Eenvoudige risicoscores zijn beschikbaar, maar lijken niet in iedere populatie even effectief in het correct voorspellen van het risico op PONV. Voor universele PONV-profylaxe voor iedere patiënt onder algehele anesthesie lijkt geen wetenschappelijke basis. Er is geen bewijs voor een hogere effectiviteit van profylaxe ten opzichte van therapie. Bij universele profylaxe vindt een forse overbehandeling plaats. Voor medicamenteuze profylaxe en therapie zijn droperidol, dexamethason, 5-HT3-receptorantagonisten (ondansetron, granisetron en tropisetron) en metoclopramide allemaal geschikt. De effectiviteit van metoclopramide ligt iets lager en van de overige medicamenten is deze vergelijkbaar. Bovendien is acupressuur van punt P6 een effectieve therapie tegen PONV.

Anamnese afgenomen voorafgaand aan een operatie is de beste voorspeller van het risico op complicaties tijdens en na de operatie. De sensitiviteit wordt zelden verhoogd door aanvullend onderzoek. Om onnodig aanvullend onderzoek te beperken, kan gebruikgemaakt worden van eenvoudige beslisbomen. Deze beslisbomen moeten gehanteerd worden in samenspraak met snijdende en beschouwende specialisten.

Uw aandachtsgebied is opvallend ruim. Het bevat onder andere hemostase, trombose, diffuse intravasale stolling, atherosclerose, fibrinolyse, trombolyse, infectie en intensivecaregeneeskunde. In dit interview ligt de nadruk op onderdelen van deze onderzoeksgebieden die van belang zijn voor de intensive care en anesthesiologie. Wat vindt u van het huidige gebruik van geactiveerde proteïne-C (APC) met het oog op de verminderde werkzaamheid van deze stof in sommige patiëntengroepen, zoals kinderen en relatief minder zieke intensivecarepatiënten?

Prohemostatische therapie is effectief bij de preventie en adjunctieve behandeling van bloedverlies. Bevordering van de bloedstolling is mogelijk op drie niveaus: in de primaire hemostase, bij de vorming van het fibrinestolsel en door remming van de fibrinolyse. Hoewel specifieke correctie van elk van de elementen van de hemostase dus mogelijk is, lijkt prohemostatische therapie ook effectief als compensatie van een stollingsdefect in een ander systeem, of zelfs als er geen stollingsafwijking is. Het potentiële risico van een prohemostatische interventie is optreden van een trombo-embolische complicatie, maar deze kans lijkt in de praktijk erg klein.