A&I

De technische ontwikkelingen op het gebied van opvangen van bloed, ontstollen van bloed, screenen op besmettelijke ziektes, scheiden in zijn componenten en de mogelijkheid om de verschillende bloedproducten voor een langere periode op te slaan dankzij de oprichting van instellingen zoals de bloedbank, hebben de hedendaagse clinicus in staat gesteld om daar waar nodig bloedverlies en stollingsstoornissen prompt op te vangen met transfusie van allogene bloedproducten. Toch is deze praktijk niet geheel zonder risico’s. Mogelijk wordt er door veel clinici gemakkelijk voorbijgegaan aan het feit dat elke transfusie met een allogeen bloedproduct beschouwd kan worden als een orgaantransplantatie met voor de ontvanger alle risico’s en blijvende, soms zelfs letale gevolgen, van dien. In dit artikel zult u een overzicht aantreffen van de risico’s en gevolgen die verbonden zijn aan de transfusie van allogene bloedproducten.

Acuut massaal bloedverlies is een klinische entiteit waarvan de ernst wordt vastgesteld aan de hand van de diepte van de hemorragische shock. Dit dient te worden onderscheiden van massaal bloedverlies onder normovolemische omstandigheden. Dreigende verbloeding is een behandelbare aandoening mits men snel de juiste behandeling instelt. Snel lokaliseren en efficiënt stoppen van alle bloedingen, onder andere door toepassing van damage control-chirurgie, heeft hoge prioriteit. Gelijktijdig dient het verloren volume acuut aangevuld te worden door agressieve resuscitatie met bloedproducten in een vaste verhouding. Een verhouding van 1:1:1 met betrekking tot PRBC:FFP:PLT vergroot mogelijk de overlevingskansen. Hiernaast dient de aanwezige traumatische coagulopathie actief gecorrigeerd te worden. Temeer door de spoedeisende en veelal hectische situatie is goede samenwerking tussen de betrokken disciplines van zeer groot belang. Ziekenhuisbrede afspraken in de vorm van geprotocolleerde behandelmethoden of werkwijzen en logistieke processen zijn noodzakelijk.

Een patiënt met hemorragische diathese vormt een uitdaging voor de anesthesioloog. Type en ernst van de aandoening en procedure die de patiënt moet ondergaan, bepalen het pre-, per- en postprocedureel beleid. Elke patiënt dient individueel benaderd te worden. In het overleg worden specifieke therapieën in nauw overleg met de kinderarts of hematoloog vastgesteld. Ten behoeve van veiligheid dienen bloedingrisico’s van patiënten en eventuele besmetting van gezondheidsmedewerkers zoveel mogelijk te worden beperkt. De ouders van een kind moeten gedetailleerd ingelicht worden over de gehele procedure.

Vanaf 2008 dienen de Nederlandse ziekenhuizen te beschikken over een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Belangrijke elementen van het VMS zijn veilig melden van incidenten, analyse van incidenten, prospectieve inventarisatie van risico’s en het ontwikkelen en implementeren van maatregelen die de patiëntenzorg veiliger maken. Er zijn echter wezenlijke vragen: verbeteren risicoanalyses de patiëntveiligheid? Welke analyses zijn essentieel voor een goed functionerend VMS? Hoe kunnen veranderingen in de patiëntveiligheid het best worden gemeten? Dit artikel geeft een overzicht van de meest gebruikte analysemethoden in de Nederlandse ziekenhuizen en van de belangrijkste onderzoeksresultaten en vragen. De huidige literatuur laat niet zien dat de acties gebaseerd op risicoanalyses leiden tot een veiligere patiëntenzorg. Er is geen consensus over hoe dit het best gemeten kan worden. Deze bevindingen moeten echter geen aanleiding zijn om de verdere implementatie van het VMS op te schorten, maar juist een stimulans om tegelijkertijd gedegen klinisch onderzoek te doen, met name in de risicovolle perioperatieve periode.

Postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) is een frequent voorkomende en door patiënten als zeer vervelend ervaren bijwerking van algehele anesthesie. PONV ontstaat door een samenspel van vele factoren die zowel patiënt-, chirurgie- als anesthesiegerelateerd zijn. Eenvoudige risicoscores zijn beschikbaar, maar lijken niet in iedere populatie even effectief in het correct voorspellen van het risico op PONV. Voor universele PONV-profylaxe voor iedere patiënt onder algehele anesthesie lijkt geen wetenschappelijke basis. Er is geen bewijs voor een hogere effectiviteit van profylaxe ten opzichte van therapie. Bij universele profylaxe vindt een forse overbehandeling plaats. Voor medicamenteuze profylaxe en therapie zijn droperidol, dexamethason, 5-HT3-receptorantagonisten (ondansetron, granisetron en tropisetron) en metoclopramide allemaal geschikt. De effectiviteit van metoclopramide ligt iets lager en van de overige medicamenten is deze vergelijkbaar. Bovendien is acupressuur van punt P6 een effectieve therapie tegen PONV.

Anamnese afgenomen voorafgaand aan een operatie is de beste voorspeller van het risico op complicaties tijdens en na de operatie. De sensitiviteit wordt zelden verhoogd door aanvullend onderzoek. Om onnodig aanvullend onderzoek te beperken, kan gebruikgemaakt worden van eenvoudige beslisbomen. Deze beslisbomen moeten gehanteerd worden in samenspraak met snijdende en beschouwende specialisten.