A&I
Een onafhankelijk, praktijkgerichte nascholing over perioperatieve geneeskunde
Een combinatie van vaktijdschrift, e-learning en congressen, geaccrediteerd door de NVA, NVIC, NIV, NVVC, NVvH, en NVN.
Alle collecties van A&I
Gesorteerd op nieuw - oud
Neuromodulatie is een van de meest boeiende ontwikkelingen in de pijnbestrijding. Ruggenmergstimulatie, perifere zenuwstimulatie en systemen voor intrathecale medicatietoediening worden steeds vaker gebruikt om de pijn te verlichten en een betere levenskwaliteit te bezorgen aan patiënten bij wie de gangbare medische behandelingen onvoldoende resultaten hebben opgeleverd. Al kunnen de initiële kosten hoog liggen, deze technieken hebben bewezen dat ze op lange termijn rendabel zijn. Een goed begrip van de bij neuromodulatie gebruikte principes en technieken, alsook van de voor- en nadelen en beperkingen, zijn essentieel om betere resultaten te verkrijgen.
De wijze van het in de praktijk brengen van epidurale anesthesie is vaak meer gebaseerd op opleiding, tradities en gewoontes dan op wetenschappelijk bewijs. In dit overzichtsartikel wordt getracht om de vele keuzes die moeten worden gemaakt tijdens de uitvoering van epidurale anesthesie, waar mogelijk met literatuur te onderbouwen
De diagnose spinaal epiduraal abces blijkt, ook in deze casus, moeilijk te stellen. Tien dagen na het ontstaan van klachten wordt een epiduraal abces middels een laminectomie ontlast dat was ontstaan na epidurale anesthesie 17 dagen eerder. Het herstel van vaak ernstige neurologische klachten is sterk afhankelijk van het moment waarop het abces operatief verwijderd wordt: hoe vroeger hoe beter. Kennis van de risicofactoren en steriel werken bij spinale of epidurale puncties of kathetertechnieken verlaagt de kans op deze zeldzame complicatie.
Na jaren dienst te hebben gedaan als anestheticum, wordt de NMDA-receptorantagonist ketamine steeds meer ingezet in de behandeling van pijn. In Nederland is de S(+)- ketaminevariant beschikbaar voor de behandeling van perioperatieve en complexe chronische pijn, maar op de intensive care ook als analgosedativum. In de behandeling van perioperatieve pijn wordt aangeraden om de ketamine te combineren met een opioïd (bijv. PCA-morfine). Dit leidt tot een afname in misselijkheid/braken en opioïdconsumptie. In chronische pijnpatiënten zijn er duidelijk aanwijzingen dat lage doses ketamine (20-40 mg/h) al een sterk analgetisch effect sorteren. In het geval van chronisch regionaal pijnsyndroom type-1 treedt langdurige pijnstilling op (weken tot maanden), zelfs na een korte intraveneuze behandeling. Een belangrijk nadeel van ketamine is optreden van psychomimetische bijwerkingen. Deze zijn echter dosisafhankelijk, goed te behandelen door toevoeging van een benzodiazepine en verdwijnen vrijwel direct na het staken van de infusie.
De pathofysiologie van hersenzwelling na een ernstig schedeltrauma is complex. Naarmate de tijd na het letsel verstrijkt, worden bepaalde processen meer of minder belangrijk, maar uiteindelijk wordt hersenzwelling altijd veroorzaakt door een toename in celvolume (cytotoxisch oedeem), bloedvolume (hyperemie), interstitieel volume (vasogeen oedeem) of een combinatie van deze factoren.Interventies kunnen derhalve gericht zijn op: 1. het voorkomen van cerebrale hypoperfusie en cytotoxisch oedeem (met vasopressors en osmotherapie); 2. het voorkomen van cerebrale hyperperfusie (met hyperventilatie, anesthetica en koeling); of 3. het voorkomen van extravasatie van vocht (met antihypertensiva, colloïdale infusies en diuretica). In dit artikel wordt de relatie tussen deze - soms tegenstrijdige - behandeldoelen besproken, waarbij een rationele keuze afhankelijk zal blijken te zijn van de tijd die is verstreken sinds het trauma en de functionele toestand van de cerebrale autoregulatie en bloed-hersenbarrière.
Er wordt ten onrechte gedacht dat de intubatiecondities met en zonder relaxatie even optimaal zijn. Ook blijkt dat door intraoperatieve neuromusculaire monitoring een groot deel van de postoperatieve restverslapping kan worden voorkomen door tijdig ontdekken en antagoneren van de relaxatie. De huidige antagonisten van spierrelaxantia hebben veel nadelen en zijn alleen bij antagonering van een oppervlakkig blok te gebruiken. Sugammadex is een gemodificeerde cyclodextrine en de eerste van een nieuwe groep van selectieve antagonisten die ontworpen is om een neuromusculair blok door rocuronium op te heffen. In tegenstelling tot de huidige antagonisten, heeft sugammadex geen bijwerkingen en kan het een diep blok en een blok met een hoge dosis rocuronium opheffen.
