A&I

Het routinematig vernevelen van bronchodilatatoren, soms in combinatie met een mucolyticum, is een wijd verbreid gebruik op de IC, maar er is weinig literatuur die deze behandeling rechtvaardigt. Dit geldt in extenso voor het vernevelen met mucolytica. De zin van vernevelen met bronchodilatatoren bij de behandeling van een exacerbatie van COPD bij een beademde patiënt is sterk afhankelijk van vernevelstrategie en -frequentie. Vernevelen van antibiotica bij een ventilator-associated pneumonia (VAP) is geen ‘standard of care’ in de IC, terwijl er in de literatuur aanwijzingen zijn dat het toevoegen van inhalatietherapie met antibiotica aan systemische behandeling de ernst van VAP reduceert. Voor elke inhalatietherapie geldt dat de wijze van vernevelen bepalend is voor het succes van de behandeling. Bronchodilatatoren kunnen met jetvernevelaars verneveld worden, mits juist geplaatst binnen het beademingscircuit. Het vernevelen van antibiotica is alleen zinvol met vibrerende of ultrasone vernevelaars, mits juist geplaatst.

Anton Vonk Noordegraaf is longarts, hoogleraar en sinds vorig jaar afdelingshoofd van de afdeling longgeneeskunde in het VU medisch centrum in Amsterdam. Ik spreek hem in zijn nieuwe werkkamer, tussen verhuisdozen en stapels preparaten. In de kast staat een aantal exemplaren van het boek De onzichtbare patiënt, een biografie geschreven door een jonge vrouw met pulmonale hypertensie. Sinds zijn coassistentschappen is Anton Vonk Noordegraaf gefascineerd door dit ziektebeeld. Nog voor ik een vraag stel, begint hij erover te vertellen.

Van de vele boeiende publicaties op anesthesiologisch gebied kunnen we hier slechts een gedeelte belichten.Het belang om onderzoeksresultaten kritisch te blijven beschouwen en niet al gelukkig te worden van een p < 0,05 wordt alleraardigst door Gibbs beschreven. Hij laat zien dat in de periode 2011-2012 in de vijf meest geciteerde anesthesiologische bladen in 25 ‘willekeurige’ artikelen 36 conclusies werden getrokken zonder voldoende a priori-power of klinisch relevant verschil; een waargenomen effectgrootte die kleiner is dan de van te voren klinisch relevante effectgrootte en die in feite beschouwd kan worden als hypothesegenererende observatie. Overigens: bij 15 artikelen (41,6%) waren deze drie criteria wel aanwezig. Frequent viel op dat een klinisch relevante conclusie werd getrokken uit een secundaire observatie.

Perioperatieve hyperglykemie is geassocieerd met een toename van postoperatieve infecties en mortaliteit. Studies naar het effect van strikte glucoseregulatie in de perioperatieve periode geven tegenstrijdige resultaten. Hypoglykemie tijdens ziekenhuisopname is ook gerelateerd aan slechtere uitkomsten. De optimale streefwaarden in de perioperatieve periode zijn derhalve onzeker. Strikte glucoseregulatie in de perioperatieve periode wordt niet meer aanbevolen. De Nederlandse richtlijn voor diabetes mellitus adviseert een glucosewaarde van 6-10 mmol/l voor alle in het ziekenhuis opgenomen patiënten. In de richtlijn Diabeteszorg in de tweede lijn (opgesteld in samenwerking met de OMS, de NVA en de NIV) is een hoofdstuk opgenomen met aanbevelingen voor het perioperatieve diabetesbeleid. De richtlijn bevat onder meer aanbevelingen voor het medicamenteuze beleid in de peri- en intraoperatieve periode. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd voor het beleid bij patiënten met diabetes die een operatie in dagbehandeling ondergaan.

Zenuwletsel is een zeldzame complicatie na regionale anesthesie. Intraneurale injectie werd lang als enige als de oorzaak beschouwd. Sinds de ontwikkeling van het echogeleid prikken verandert echter onze visie. De injectie van lokaal anestheticum kan plaatsvinden buiten de zenuw, intraneuraal en intrafasciculair. Door ultrasound geleid prikken en door basaal wetenschappelijk onderzoek naar de morfologie van de zenuw is bewezen dat bij zenuwschade na locoregionale technieken meerdere factoren en mechanismen een rol spelen.

De prognose van een acute longembolie hangt af van de karakteristieken van de patiënt. Bij levensbedreigende hemodynamische instabiliteit of shock bestaat een indicatie voor trombolyse. Bij normotensieve patiënten met rechterventrikeldisfunctie of verhoogde cardiale biomarkers is er een verhoogde kans op een slechte uitkomst. Agressieve behandeling met trombolyse ligt voor de hand, maar diverse studies hebben aangetoond dat dit niet leidt tot betere uitkomsten.