A&I

Hypertensie is een veel voorkomend probleem in de Nederlandse populatie en een van de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit. Geïsoleerde systolische hypertensie en verhoogde polsdruk lijken een hoger risico op hart- en vaatziekten te geven. Hoewel in de algemene populatie veel onderzoek naar hypertensie is verricht, is relatief weinig bekend over de invloed hiervan op de outcome bij de chirurgische patiënt. Hypertensieve patiënten lijken een hoger risico te hebben op cardiovasculaire complicaties tijdens en na een operatie, maar de klinische significantie hiervan is omstreden. Verder is het anesthesiologisch beleid rondom een operatie bij hypertensieve patiënten, zoals het al dan niet uitstellen hiervan bij sterk verhoogde bloeddrukwaarden, meer gebaseerd op consensus dan op wetenschappelijk bewijs. Peroperatief kunnen hypertensieve patiënten grote bloeddrukschommelingen tonen. Ook komen postoperatief regelmatig sterk verhoogde bloeddrukwaarden voor. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de huidige inzichten in de pathofysiologie van hypertensie en de gevolgen hiervan in de perioperatieve fase.

Het aantal patiënten met chronische nierfunctiestoornissen neemt toe. De behandeling van deze groep patiënten vraagt kennis van fysiologische veranderingen om zo de grote kans op mortaliteit en morbiditeit te verminderen. Vooral de behandeling van patiënten met terminale nierinsufficiëntie en chronische dialysepatiënten dient met kennis en voorzichtigheid te geschieden.

Rotatietrombo-elastometrie is een methode waarmee verstoringen van de hemostase kunnen worden onderzocht in de acute, perioperatieve, obstetrische en IC-setting. De methode is gebaseerd op visco-elastische metingen in gecitreerd volbloed, en geeft meer gedetailleerde informatie over de oorzaak van stollingsstoornissen dan laboratoriumstollingstesten, met name ten aanzien van restheparine, de fibrinecomponent van een stolsel en fibrinolyse. Rotatietrombo-elastometrie is initieel ontwikkeld voor bedsidemonitoring, maar er is een verschuiving waar te nemen naar plaatsing van de apparatuur binnen centrale laboratoria. Hierdoor kunnen scholing, kwaliteit van meten en de 24-uurs inzetbaarheid beter worden gegarandeerd. Het is de verwachting dat tromboelastometrie in de nabije toekomst deel gaat uitmaken van routinelaboratoriumtesten en steeds meer zal worden ingezet bij het definiëren van transfusietriggers in protocollen voor de behandeling van gecontroleerd en ongecontroleerd bloedverlies.

Diabetes mellitus is een complicerende factor bij chirurgische ingrepen. De aandoening is geassocieerd met een verlengde opnameduur, hogere postoperatieve morbiditeit en mortaliteit. Adequate preoperatieve en peroperatieve glucoseregulatie verbetert postoperatieve behandelresultaten, waaronder reductie in aantal en ernst van postoperatieve infecties. Diabetes-gerelateerde comorbiditeit (hart-vaatlijden, verminderde nierfunctie), de glucoseverlagende medicatie, operatieplanning en duur van nuchter zijn worden preoperatief beoordeeld en bijgestuurd. Veel patiënten met diabetes mellitus zijn gewend aan zelfcontrole en zelfregulatie. Het is dan ook wenselijk om deze patiënten bij hun eigen perioperatieve diabetesbeleid te betrekken. Eind 2013 wordt de richtlijn Diabeteszorg in de tweede lijn verwacht; daarin is een hoofdstuk opgenomen met aanbevelingen voor het perioperatieve diabetesbeleid. Deze richtlijn is opgesteld in samenwerking met de OMS, de NVA en de NIV.

De beoordeling van een patiënt met hartfalen begint met het onderscheid in hetzij HFPEF (preserved ejection fraction) of HFREF (reduced ejection fraction) – voor de therapie is dit van wezenlijk belang. Daarnaast speelt beeldvorming van myocard (MRI), coronairvaten (angiografie of CT-scan) en kleppen en drukken (echocardiografie) een grote rol. Voor de behandeling van chronisch hartfalen en HFREF is de bewijskracht het hoogst, HFPEF en acute exacerbaties moeten het zonder evidence doen. Cardiac resynchronisatietherapie is een van de pijlers geworden van de behandeling van chronisch hartfalen bij linkerbundeltakblok en een QRS-breedte van meer dan 120 msec, met name bij een normaal coronairvatstelsel. Nieuw is de aanpak van de mitralisklepinsufficiëntie met een mitral clip. De behandeling van de hartfalenpatiënt is multidisciplinair: cardioloog, nefroloog/internist, diëtiste en fysiotherapeut, huisarts en gespecialiseerde thuiszorg – zij hebben allen hun eigen functie, en het geheel is nog het beste te coördineren door een ervaren hartfalenverpleegkundige.

Sinds 1999 ontwikkelt de Spoedeisende Geneeskunde in Nederland zich, zoals in steeds meer landen in Europa, als zelfstandig vakgebied. Van de afdelingen SEH werkt 80% met een of meer SEH-artsenKNMG. De eerste zeven afdelingen SEH hebben een 24/7 continue beschikbaarheid van SEH-artsenKNMG gerealiseerd. Het landelijk curriculum en de erkenning als profielspecialisme dateren uit 2008. Nieuwe ontwikkelingen zijn Spoedechografie en Procedurele Sedatie en Analgesie door SEH-artsenKNMG op de afdeling SEH. Toekomstige uitdagingen zijn: 24/7 continuïteit van beschikbaarheid SEH-artsenKNMG op iedere afdeling SEH, verdere ontwikkeling van de opleiding tot SEH-artsKNMG, verdieping van kennis en vaardigheden SEH-artsenKNMG, ontwikkeling van een academisch domein Spoedeisende Geneeskunde, intensiveren van samenwerking met andere vakgebieden en voorkomen dat de Spoedeisende Geneeskunde verwordt tot de geneeskunde van de beschikbaarheid.