A&I

Postoperatieve cognitieve disfunctie (POCD) is een veelvoorkomende complicatie van hartchirurgie. Twee maanden na een hartoperatie lijdt ongeveer 20% van de patiënten aan POCD. Zij ervaren een verminderde kwaliteit van leven en hebben een verhoogde negentigdagen-mortaliteit. POCD is geassocieerd met hogere zorgconsumptie en meer kosten. Bij een veel kleiner deel van de patiënten (< 10%) persisteert POCD op langere termijn. Bij neuropsychologisch onderzoek worden na hartchirurgie vooral achteruitgang van aandacht en concentratie, motorische vaardigheid en het verbaal geheugen gevonden. Over de etiologie en pathogenese van POCD is nog veel onduidelijk. De systemische inflammatoire respons en systemische (micro-)embolieën als gevolg van chirurgisch trauma en blootstelling aan de hart-longmachine spelen wellicht een belangrijke rol. Gevorderde leeftijd, een laag opleidingsniveau, diabetes mellitus, hypertensie en longziekten verhogen de kans op POCD. De keuze van anesthetica heeft geen invloed.

Primaire preventie van een trombo-embolie in verband met een verhoogd risico is geïndiceerd bij patiënten die een grote orthopedische ingreep hebben ondergaan, bekend zijn met atriumfibrilleren of acuut ziek zijn opgenomen. Anticoagulantia kunnen het risico op veneuze trombo-embolische ziekten verlagen. Naast de coumarines en heparines zijn er nieuwe anticoagulantia ontwikkeld. Orale toediening, een vaste dosis en geen behoefte aan routinematige controles zijn voordelen. De nieuwe anticoagulantia lijken even effectief of zelfs effectiever in het voorkomen van veneuze trombo-embolie bij specifieke patiëntencategorieën zonder dat een verhoogde kans is aangetoond op het ontstaan van bloedingen. Belangrijke nadelen zijn dat er geen specifieke antagonisten bestaan om bij calamiteiten het bloedverdunnend effect van deze middelen acuut te couperen en dat er geen laboratoriumtest bestaat om het bloedverdunnend effect te meten. De werkingsduur is relatief kort en er zijn middelen en methoden die het bloedverdunnend effect van de nieuwe anticoagulantia kunnen tegengaan, doch deze zijn duur.

De laatste jaren is de aandacht voor medicatiefouten flink toegenomen. Uit diverse rapporten blijkt dat het aantal medicatiefouten met de daarmee gepaard gaande gevolgen onaanvaardbaar hoog is. Farmaceutische zorg is een complex proces waarbij veel zorgverleners betrokken zijn. Met name op een Intensive Care, waar ernstig zieke patiënten met vaak uitgebreide comorbiditeit en polyfarmacie zijn opgenomen, zijn de risico’s op medicatiefouten groot. Inmiddels is duidelijk geworden aan welke risicovolle handelingen met medicatie aandacht moet worden besteed om het aantal vermijdbare medicatiefouten en de schade daarvan terug te dringen. Overdracht van medicatiegegevens, voor toediening geprotocolleerd gereed maken van medicatie, interactiebewaking en toediening van medicatie verdienen daarbij in het bijzonder de aandacht. Aan de hand van de beschrijving van de farmaceutische zorgketen wordt per onderdeel aangegeven wat mogelijke oplossingen zijn om medicatiefouten te vermijden.

Teleconferencing, teleconsulting en telemedicine zijn binnen de IC-geneeskunde toepassingen van eHealth waarbij in toenemende mate de verantwoordelijkheid bij de intensivist op afstand is gelegd. In eerste instantie wordt bij een arbeidsintensief proces als intensive care met een hoog risico op levensbedreigende situaties niet gedacht aan een toepassing van zorg op afstand. Juist daarom echter heeft in de VS telemedicine zijn intrede gedaan om het gebrek aan intensivisten op te vangen. Er blijkt een toegenomen adherentie aan richtlijnen en protocollen. Met telemedicine wordt sneller op afwijkende parameters gereageerd. De behandelduur op de ICU en de sterfte nemen significant af. In de Nederlandse situatie heeft telemedicine een plaats in het opheffen van discontinuïteit gedurende de avond-, nacht- en weekenduren op IC-afdelingen.

Invasieve mechanische beademing bij patiënten met COPD is vaak lastig. Er is sprake van luchtwegobstructie en een verminderde elasticiteit van de longen. Daarnaast is er door hyperinflatie een groter risico op barotrauma. Het is dan ook belangrijk problemen als airtrapping en patiëntventilator- asynchronie tijdig te herkennen. Door op de beademingsapparatuur de juiste instellingen te kiezen kunnen zowel de ademarbeid van de patiënt als complicaties door de beademing worden verminderd. Het juist instellen van ademhalingsfrequentie, inspiratie-expiratieratio en PEEP-niveau is daarbij essentieel.

Perioperatieve autotransfusie betekent reïnfusie van intra- en postoperatief opgevangen bloed. Intraoperatievef reïnfusie van ongewassen bloed is risicovol als gevolg van opzuigen en bloedluchtcontact. Door beperking van het bloed-luchtcontact, laag vacuüm, centrifugatie, verwijdering van het supernatant plasma en wassen met fysiologisch zout worden de schadelijke stoffen verwijderd en neemt het aantal bijwerkingen af. Het gewassen erytrocytenconcentraat is veilig voor onbeperkt perioperatief gebruik. Optische sensoren, die vrij Hb meten in afvloeiende wasvloeistof, hebben de veiligheid nog meer vergroot. De techniek is ook geschikt voor kinderen en voor gebruik in de obstetrie. Reïnfusie van maximaal 1500 ml ongewassen drainbloed is binnen bepaalde kaders veilig, maar voor kinderen is deze techniek niet geschikt. Voor hartchirurgie is het niet meer de state of the art om een ongewassen techniek te gebruiken. Bacteriële contaminatie, oncologische chirurgie, spoelen van de wond met toxische stoffen en gebruik van lokale hemostatica zijn contra-indicaties, die onder speciale condities niet absoluut zijn. Bijwerkingen moeten gemeld worden aan TRIP.