A&I

Een oesofagus-cardiaresectie (OCR) is een complexe ingreep met een grote kans op complicaties. Deze complicaties zijn niet alleen met een kundig chirurg te voorkomen. Een voorspoedig postoperatief beloop vereist ook goede perioperatieve zorg door de anesthesioloog en intensivist. Van veel mogelijke interventies in de perioperatieve periode is nog niet precies bekend of deze de uitkomsten voor de patiënt verbeteren. In dit artikel worden overwegingen besproken die het resultaat voor de patiënt kunnen beïnvloeden. Zo kunnen patiënten preoperatief wellicht in een betere conditie worden gebracht. Het vochtbeleid en de beademing tijdens de ingreep beïnvloeden het postoperatieve herstel. Postoperatief dienen fysiologische verstoringen tijdig te worden gecorrigeerd. Dit alles vereist stelselmatig werken in teamverband.

Rookinhalatie verhoogt de mortaliteit bij patiënten met brandwonden met 20% en is daarmee de belangrijkste doodsoorzaak bij brand. De diagnose wordt gesteld op basis van het ongevalsmechanisme, klinisch en bronchoscopisch onderzoek en arteriële bloedgasanalyse. Het is belangrijk om patiënten met brandwonden ter hoogte van het gelaat, de hals of de bovenste luchtweg tijdig te intuberen ter voorkoming van een potentieel levensbedreigend larynxoedeem. Daarenboven moet de arts rekening houden met de reële mogelijkheid van een koolstofmonoxide- en/of cyanide-intoxicatie. Als standaardzorg krijgt de patiënt voldoende zuurstof toegediend en zo nodig een antidotum voor cyanide. Herhaald bronchiaal toilet is zinvol, waarbij kweken van afgenomen secreet het antibioticabeleid kunnen sturen. Hoge beademingsdrukken dienen te worden vermeden. Deze patiënten moeten na ontslag nog maanden tot jaren worden vervolgd met het oog op de mogelijk ernstige respiratoire, neurologische en psychologische sequelae die kunnen optreden.

‘Elektromyelografie van het diafragma was als kijken naar een sterrenhemel, je ziet te veel.’ Christer Sinderby geeft, vlak voor zijn terugvlucht naar Toronto waar hij woont en werkt, nog graag even een interview. Boven een kop koffie en een croissant op Schiphol vertelt hij vol enthousiasme over zijn transformatie van topsporter tot wetenschapper, en natuurlijk over zijn levenswerk: NAVA-beademing. Terwijl we praten is zijn echtgenote, tevens collega en coauteur van tientallen wetenschappelijke artikelen, al onderweg. ‘Mijn vrouw en ik vliegen nooit samen: bijgeloof.’

Een belangrijk doel van beademing is verminderen van de ademarbeid. Bij ondersteunende beademingsvormen is het essentieel dat ondersteuning door de beademingsmachine synchroon verloopt met de neurale inspiratie van de patiënt. Pressure-supportventilatie (PSV) is de meest gebruikte modus voor ondersteunende beademing, maar tijdens PSV komt zeer vaak asynchronie tussen patiënt en ventilator voor. Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) is een nieuwe modus voor ondersteunende beademing; daarbij wordt elektrische activiteit van het diafragma gebruikt voor de synchronisatie van de ademhaling van de patiënt met de ademcyclus van de machine. Dit leidt tot bewezen verbetering van de synchronie tussen patiënt en beademingsmachine. De benodigde hardware en software bieden een mogelijkheid voor continue monitoring van de ademspieren bij IC-patiënten. Of monitoring leidt tot interventies die risico op beademing-geïnduceerde ademspierdisfunctie kunnen verminderen moet nog worden onderzocht.

Naast overleving is de kwaliteit van overleving een steeds belangrijker uitkomst van de zorg voor IC-patiënten met een critical illness. Vroeg mobiliseren en activeren op de IC geeft veelbelovende resultaten. In dit artikel worden de gevolgen van bedrust, inactiviteit en critical illness voor het bewegend functioneren beschreven, en wordt ingegaan op fysiotherapeutische mogelijkheden bij IC-patiënten. Multidisciplinaire afstemming tussen de intensivist, verpleegkundige en fysiotherapeut is van belang. In het multidisciplinaire protocol staan criteria omschreven als ondersteuning voor keuzes en om de veiligheid, evaluatie en borging van de activiteiten te kunnen garanderen. Nazorg om de uitkomsten van IC-patiënten te verbeteren kan gestalte krijgen in de nazorgpoli. In deze nazorg is betrokkenheid van de revalidatiegeneeskunde gewenst. Het is raadzaam ook IC-artsen en IC-verpleegkundigen te laten participeren.

Volwassenen en kinderen moeten aangemoedigd worden om tot 2 uur voor electieve chirurgie (waaronder sectio caesarea) heldere vloeistoffen tot zich te nemen. Vast voedsel mag tot 6 uur voor de ingreep genuttigd worden. Deze aanbevelingen gelden ook voor patiënten met obesitas, gastro-oesofageale reflux, diabetes en zwangeren die niet in partu zijn. Er is onvoldoende bewijs om het routinegebruik van antacida, metoclopramide of H2-receptorantagonisten voor electieve chirurgie aan te bevelen. Alleen bij een zwangere die spoedchirurgie of een sectio caesarea moet ondergaan, wordt een H2-receptorantagonist (eventueel in combinatie met metoclopramide) aangeraden. Tevens moet bij spoedchirurgie door de zwangere natriumcitraat gedronken worden om de maaginhoud te alkaliseren. Baby’s en kleine kinderen kunnen veilig moedermelk krijgen tot 4 uur voor de ingreep, terwijl niet-humane melkproducten tot 6 uur voor de ingreep gegeven mogen worden. Postoperatieve insulineresistentie ontstaat na chirurgie en kan onder andere gereduceerd worden door goede analgesie per- en postoperatief, minimaal invasief opereren en drinken van carbohydraatrijke dranken preoperatief.