A&I

Dexmedetomidine is een selectieve α2-agonist die sinds juni 2011 in Nederland geregistreerd staat voor sedatie van volwassen IC-patiënten. Naast sedatie geeft dexmedetomidine analgesie en anxiolyse. Door het werkingsmechanisme blijven patiënten wekbaar met een verbale prikkel. Dexmedetomidine is met zijn halfwaardetijd van 2 uur geschikt voor peroperatief gebruik en procedurele sedatie. In tegenstelling tot andere sedativa geeft dexmedetomidine slechts een minimale ademhalingsdepressie. Wel versterkt het de werking van opiaten, benzodiazepines en anestheticaen daarmee ook de bijwerkingen zoals verminderde ademhalingsprikkel. Recente onderzoeken laten zien dat dexmedetomidine neuroprotectieve eigenschappen heeft. Bij kinderen wordt dexmedetomidine alleen nog off-label gebruikt, met goede resultaten.

Jan Kluytmans is medisch microbioloog in het Amphia Ziekenhuis in Breda en Oosterhout en hoogleraar medische microbiologie aan het VUmc, met de infectiepreventie als speciaal aandachtsgebied. Het is februari en het vriest vijf graden. We treffen elkaar aan de vooravond van zijn vertrek naar de Weissensee in Oostenrijk voor de alternatieve Elfstedentocht. Tweehonderd kilometer afzien op een prachtig gelegen bergmeer van twaalf kilometer lengte. Ik ben geïnteresseerd in zijn onderzoek naar infectiepreventie en zijn visie op de toekomst als het gaat om zaken als bouw, resistentie en innovatie op zijn gebied.

De Nederlandse ziekenhuissector is te typeren als meerlagig, complex en dynamisch. De invloeden van markt, overheid, gemeenschap en professional zijn hiervoor de belangrijke factoren. De waarden en ideologieën van ieder van deze vier sferen maken dat de sector te duiden is als hybride: tegengestelde basiswaarden van ieder van deze vier sferen zijn in de ziekenhuissector geïncorporeerd. Dit komt tot uiting in de totstandkoming en effecten van beleid én in de ziekenhuisorganisatie zelf. Verder weerspiegelt deze hybriditeit zich in alle partijen die een rol hebben in de sector. Door deze hybriditeit is een eenduidige indeling van partijen in de sector lastig, maar door partijen langs de vier dominante invloedssferen te plaatsen, kan wel een overzicht worden gegeven. Tevens geeft dit inzicht in denkbare en actuele tegenstellingen waarmee de ziekenhuissector te maken heeft: zowel op beleidsmatig vlak (nationaal) als in de dagelijkse praktijk (lokaal) van het ziekenhuis zelf.

De opvang van een traumapatiënt met een vermoedelijk of bevestigd ruggenmergletsel vergt speciale aandacht van elke anesthesioloog. Aspecten zoals immobilisatie, management van de moeilijke luchtweg en neurogene shock vereisen specifieke kennis en vaardigheden. Niet alleen bij de initiële opvang, maar ook daarna vraagt de situatie om een toegespitst anesthesiologisch management. Begrip van de anatomie en de pathofysiologie is essentieel om deze patiëntengroep adequaat te behandelen en secundaire schade aan het myelum te vermijden of te beperken.

Endotracheale intubatie (ETI) is de gouden standaard voor het ‘zekeren’ van de luchtweg. De vraag of het toepassen van ETI in de prehospitale setting een gunstige invloed heeft op de prognose van vitaal bedreigde patiënten, is al geruime tijd onderwerp van discussie. Klinische studies geven hieromtrent geen uitsluitsel. Dit komt voornamelijk door beperkingen in de validiteit en in de mogelijkheid resultaten te extrapoleren. Wel blijkt dat ETI in de prehospitale setting lastiger is uit te voeren en met meer complicaties gepaard gaat dan ETI uitgevoerd in het ziekenhuis. Daarom dient prehospitale ETI alleen toegepast te worden door hulpverleners met een ruime ervaring met deze techniek, tenzij er geen andere mogelijkheden zijn om een vrije luchtweg te verkrijgen. Beademing door middel van masker en ballon, eventueel met behulp van een orofaryngeale luchtweg, kan altijd overwogen worden als alternatief. De toegevoegde waarde van de zogenaamde ‘supraglottische luchtwegen’ lijkt in de prehospitale setting vooralsnog beperkt.

In de nieuwe reanimatierichtlijnen 2010 ligt de nadruk op het zo spoedig mogelijk opstarten van ‘basic life support’ (BLS) door omstanders of professionals. De volgorde CAB (‘Chest compression- Airway-Breathing’) geeft minder vertraging bij het opstarten van BLS en heeft de voorkeur boven ABC. Het onderbreken van thoraxcompressies, voor bijvoorbeeld het beoordelen van arteriële pulsaties, dient zo kort mogelijk te zijn. De frequentie waarmee thoraxcompressies worden toegediend is verhoogd naar minimaal 100× per minuut ( 100-120×) en de diepte van compressie moet 5-6 cm zijn. Indien er sprake is van een schokbaar hartritme wordt bij defibrillatie na de derde schok medicatie 1 mg adrenaline en 300 mg amiodaron toegediend. Tijdens het opladen van de defibrillator dienen de thoraxcompressies te worden voortgezet om de onderbreking tot een minimum te beperken. Na het toedienen van de schok wordt er geen hartritmebeoordeling gedaan; dit gebeurt iedere twee minuten, vlak voor de volgende defibrillatie. Als er sprake is van asystolie is er geen bewijs dat atropine een gunstig effect heeft op de behandeling van de circulatiestilstand. In de nieuwe richtlijnen is er meer aandacht voor postreanimatiezorg.