A&I

Meer dan 70% van de fouten in de gezondheidszorg kan worden toegeschreven aan problemen met ‘human factors’. De werkzaamheden van anesthesiologen vinden plaats in een dynamische en complexe omgeving waar latente fouten aanwezig zijn. Voor optimale professionele beoordeling en het nemen van beslissingen ten tijde van een crisissituatie zal de anesthesioloog naast wetenschappelijke kennis en technische vaardigheden ook niet-technische vaardigheden moeten bezitten. Crisis Resource Management omvat enkele niet-technische vaardigheden zoals communicatie en teaminteractie, die van belang zijn voor het verbeteren van het management van crisissituaties. Voor het verbeteren van patiëntveiligheid op de operatiekamer is naar analogie van de luchtvaartindustrie voor de anesthesie een Anesthesia Crisis Resource Management-training ontwikkeld.

Patiënten die geïndiceerd zijn voor het ondergaan van een behandeling met ECT lijden meestal aan een ernstige psychiatrische en soms somatische stoornis. De impact op deze mensen van de keus voor deze route is groot en vereist een zorgvuldige begeleiding en afweging alvorens men daadwerkelijk tot deze behandeling overgaat. Kennisuitwisseling tussen de anesthesiologie en de psychiatrie en belangstelling voor elkaars vakgebied is van groot belang, zodat een juiste afweging gemaakt kan worden wat betreft indicatiestelling, medicatiegebruik en gebruik van hypnoticum gedurende de behandeling.

Dr. Eliyahu M. Goldratt, natuurkundige van oorsprong, heeft er zijn levenswerk van gemaakt om te laten zien hoe organisaties op systematische wijze verbeterd kunnen worden door het toepassen van zijn Theory of Constraints (TOC). Alex Knight, die dr. Goldratt meer dan 25 jaar als mentor had, geeft leiding aan de innovatie en ontwikkeling van de Theory of Constraints in de gezondheidszorg in verschillende landen zoals Groot-Brittannië, de Verenigde Staten, Australië en meer recent ook in Nederland.

Een patiënte overlijdt ten gevolge van een ernstige medicatiefout. Alle verantwoordelijke partijen in het ziekenhuis worden op de hoogte gebracht en de calamiteit wordt gemeld bij de IGZ. De casus wordt onderzocht onder leiding van een adviseur kwaliteit volgens de SIRE-methodiek. Door een gedegen onderzoek, open communicatie met de nabestaanden en het identificeren en uitvoeren van verbetermaatregelen kon aanvankelijke achterdocht worden weggenomen. Afwikkeling van de calamiteit op deze wijze was voor de IGZ, de officier van justitie, maar zeker ook voor alle direct betrokken professionals een voorwaarde om met vertrouwen de patiëntenzorg voort te zetten.

Bijna 1 op de 10 patiënten krijgt tijdens een ziekenhuisopname te maken met een adverse event (ongewenste uitkomst). Een niet te verwaarlozen deel van de patiënten overlijdt als direct gevolg hiervan. In de complexe organisatie van het operatieve proces is de checklijst een instrument dat op meerdere vlakken ingrijpt om vermijdbare schade, daarmee samenhangende morbiditeit, mortaliteit en kosten beduidend te verminderen. Daarnaast dient hij als leidraad om kwaliteit te waarborgen. Met het gebruik van de evidence-based SURPASS-checklijst kan de sterfte rondom operaties worden gehalveerd en kan het aantal complicaties met een derde dalen.

Incidenten in de gezondheidszorg veroorzaken op grote schaal onbedoelde en ongewenste schade aan patiënten. De aandacht voor de aard, ernst en omvang van incidenten in de Nederlandse gezondheidszorg bestaat nog maar kort, voorheen zag men incidenten in de zorg als een sporadisch en geïsoleerd verschijnsel. Door in het systeem van zorg systematisch barrières aan te brengen kan het maken van fouten moeilijker worden gemaakt; hiermee zijn incidenten te vermijden. Systematische analyse van fouten met behulp van methoden als Prisma en Tripod Beta is erop gericht de latente faalfactoren te identificeren en dus barrières op te werpen voordat incidenten zich voordoen.