A&I

Uitgebreide hemodynamische monitoring is onmisbaar voor optimalisatie van de hemodynamiek bij vitaal bedreigde patiënten. De definitieve keuze hangt af van karakteristieken van op dit moment beschikbare monitoringsystemen. Tijdens de narcose geven CO, FTc en PV verkregen met oesofagus-echodoppler inzicht in de hemodynamiek ter ondersteuning van het toedienen van vocht en/of inotropica. Pulse intermittent Continuous Cardiac Output (PiCCO) zal eerder gebruikt worden op de ic, mede omdat GEDV, SVV/PPV en EVLW bruikbaar zijn om te oordelen over vullen en ontwateren. Incorporeren van beide technieken in specifieke EGDT-algoritmen moet leiden tot een verbeterde outcome van hoogrisicopatiënten op de operatiekamer en de ic.

Nigel Turner is een gedreven anesthesioloog. Hij werkt al jaren in het UMC Utrecht, is medisch directeur van de Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (SHK), lid van de Nederlandse Reanimatieraad en president van de ESP A. Wij spraken met hem over zijn twee passies: de zorg voor ernstig zieke kinderen en de zorg voor verbreding en verdieping van de opleiding.

Een 65-jarige man presenteerde zich op de SEH met slikklachten, pijn in de nek en trismus (kaakklem) nadat hij drie dagen eerder in een roestige spijker was gestapt. Inspectie toonde een warme rode linkervoet met wondinfectie aan de linkerhallux. Onder de verdenking van tetanus vond een wonddébridement plaats en werd gestart met antibiotica. Omdat hij nooit gevaccineerd was voor tetanus werd hij behandeld met tetanusimmunoglobuline (TIG) en tetanustoxoïd. Hij werd opgenomen op de ic en ’s avonds bij laryngospasmen geïntubeerd en mechanisch beademd. Verder ziektebeloop bestond uit gegeneraliseerde spasmen van de spieren van het gelaat, rug en extremiteiten. Behandeling bestond uit langdurig sedativa en spierverslappers. Profuus zweten, ritmestoornissen, koorts en hypertensie als tekenen van autonome disregulatie werden behandeld met magnesium en clonidine. Onder deze therapie verminderden de spasmen en tekenen van autonome dysregulatie. Na 66 dagen kon hij van de ic ontslagen worden.

Hib-vaccinatie sinds 1993 heeft ervoor gezorgd dat de incidentie van epiglottitis bij kinderen sterk is gedaald. Epiglottitis lijkt hierdoor steeds meer een ziekte van volwassenen te worden. Aan de hand van een ziektegeschiedenis wordt duidelijk dat het na het stellen van de diagnose epiglottitis via nasofaryngoscopie van belang is snel te behandelen met antibiotica, de patiënt zorgvuldig te observeren en een goed luchtwegplan te hebben. Zo worden complicaties als negatievedruk-longoedeem voorkomen. Bij epiglottitis zijn communicatie tussen behandelaars en adequaat handelen vitaal, omdat het anders zomaar fataal kan aflopen.

Het functioneren van medisch specialisten in maatschappen of vakgroepen wordt voor een groot deel bepaald door de inhoudelijke kennis. Daarnaast is het effectief communiceren van wezenlijk belang voor het handhaven en zelfs verbeteren van de kwaliteit van de groep. Een open communicatie zorgt voor een respectvolle en vertrouwde groepscultuur. Een gesloten communicatievorm binnen een groep zorgt voor wantrouwen. Aan de hand van een indeling van mensen in een van de vier persoonlijkheidstypen kan men inzien op welke manier men het beste met een individu kan communiceren. Het gedrag van de verschillende types vraagt om een andere benaderingswijze om tot een open communicatie te komen. Aan de meeste problemen binnen een maatschap of vakgroep ligt een gesloten communicatie ten grondslag.

Perioperatief vochtbeleid heeft tot doel homeostase en cardiovasculaire stabiliteit te bewaren, rekening houdend met de onderhoudsbehoefte, tekorten en de perfusie van de weefsels. De onderhoudsbehoefte wordt berekend met de 4-2-1- regel. Tekorten ontstaan door nuchter-zijn, gastro-intestinale verliezen, bloedingen, wondverdamping en interstitiële vochtverplaatsing. Vocht wordt gegeven in de vorm van isotone vloeistoffen. Hypotone vloeistoffen geven aanleiding tot hyponatriëmie met morbiditeit en mortaliteit. De meeste kinderen hebben peroperatief geen glucosetoediening nodig als drinken en eten vroeg postoperatief worden hervat. Neonaten, kinderen met cachexie, metabole stoornissen of ernstige infecties en met preoperatieve intraveneuze glucosetoediening dienen wel peroperatief glucose te krijgen. Hun glucosespiegel dient te worden gecontroleerd om hypo- en hyperglykemie te voorkomen. Colloïdale vloeistoffen hebben een rol bij de behandeling van hypovolemie, in het bijzonder door acuut bloedverlies. Neonaten hebben in de eerste week een lagere vochtbehoefte. Prematuriteit verhoogt de vochtbehoefte. Neonatale infusen bevatten glucose en een beperkte hoeveelheid natrium.