A&I

Langdurige toediening van benzodiazepinen en/of opiaten aan kinderen kan fysiologische afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen veroorzaken. Symptomen van benzodiazepinen- en opiatenontwenning zijn te verdelen in twee grote groepen: overprikkeling van het centraal zenuwstelsel en autonome disregulatie. Gastro-intestinale symptomen zijn alleen bij opiatenontwenning gemeld. Risicofactoren bij ontwenning bij kinderen op een ic zijn hoge cumulatieve doses en de toedieningsduur (> 5 dagen) van opiaten en/of benzodiazepinen. In totaal zijn er vier meetinstrumenten beschreven om ontwenningsverschijnselen bij kinderen te bepalen. Twee daarvan zijn betrouwbaar en valide: de Withdrawal Assessment Tool version 1 (WAT-1) en de Sophia Ontwenningsverschijnselen Scorelijst (SOS).

Een kind met pylorushypertrofie wordt klassiek vier-vijf weken na de geboorte gepresenteerd met recidiverend projectielbraken direct na de voeding. Echografisch onderzoek kan de diagnose pylorushypertrofie meestal bevestigen. Behandeling vindt plaats door middel van een pyloromyotomie volgens Ramstedt. Anesthesiologisch zijn preoperatief de volgende factoren van belang: correctie van een eventueel aanwezige metabole hypochloremische alkalose en hypokaliemie, correctie van eventueel aanwezige dehydratie, en de volle maag, die met een maagsonde moet worden uitgezogen. Als postoperatieve pijnstilling is lokale infiltratie van de wond met een lokaal anestheticum, in combinatie met rectale toediening van paracetamol vaak voldoende. Postoperatief moet verder 24-uurs apneumonitoring overwogen worden. Voeding kan direct postoperatief ad libitum worden hervat.

Uitgebreide hemodynamische monitoring is onmisbaar voor optimalisatie van de hemodynamiek bij vitaal bedreigde patiënten. De definitieve keuze hangt af van karakteristieken van op dit moment beschikbare monitoringsystemen. Tijdens de narcose geven CO, FTc en PV verkregen met oesofagus-echodoppler inzicht in de hemodynamiek ter ondersteuning van het toedienen van vocht en/of inotropica. Pulse intermittent Continuous Cardiac Output (PiCCO) zal eerder gebruikt worden op de ic, mede omdat GEDV, SVV/PPV en EVLW bruikbaar zijn om te oordelen over vullen en ontwateren. Incorporeren van beide technieken in specifieke EGDT-algoritmen moet leiden tot een verbeterde outcome van hoogrisicopatiënten op de operatiekamer en de ic.

Nigel Turner is een gedreven anesthesioloog. Hij werkt al jaren in het UMC Utrecht, is medisch directeur van de Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen (SHK), lid van de Nederlandse Reanimatieraad en president van de ESP A. Wij spraken met hem over zijn twee passies: de zorg voor ernstig zieke kinderen en de zorg voor verbreding en verdieping van de opleiding.

Een 65-jarige man presenteerde zich op de SEH met slikklachten, pijn in de nek en trismus (kaakklem) nadat hij drie dagen eerder in een roestige spijker was gestapt. Inspectie toonde een warme rode linkervoet met wondinfectie aan de linkerhallux. Onder de verdenking van tetanus vond een wonddébridement plaats en werd gestart met antibiotica. Omdat hij nooit gevaccineerd was voor tetanus werd hij behandeld met tetanusimmunoglobuline (TIG) en tetanustoxoïd. Hij werd opgenomen op de ic en ’s avonds bij laryngospasmen geïntubeerd en mechanisch beademd. Verder ziektebeloop bestond uit gegeneraliseerde spasmen van de spieren van het gelaat, rug en extremiteiten. Behandeling bestond uit langdurig sedativa en spierverslappers. Profuus zweten, ritmestoornissen, koorts en hypertensie als tekenen van autonome disregulatie werden behandeld met magnesium en clonidine. Onder deze therapie verminderden de spasmen en tekenen van autonome dysregulatie. Na 66 dagen kon hij van de ic ontslagen worden.

Hib-vaccinatie sinds 1993 heeft ervoor gezorgd dat de incidentie van epiglottitis bij kinderen sterk is gedaald. Epiglottitis lijkt hierdoor steeds meer een ziekte van volwassenen te worden. Aan de hand van een ziektegeschiedenis wordt duidelijk dat het na het stellen van de diagnose epiglottitis via nasofaryngoscopie van belang is snel te behandelen met antibiotica, de patiënt zorgvuldig te observeren en een goed luchtwegplan te hebben. Zo worden complicaties als negatievedruk-longoedeem voorkomen. Bij epiglottitis zijn communicatie tussen behandelaars en adequaat handelen vitaal, omdat het anders zomaar fataal kan aflopen.