A&I

Het feochromocytoom is een zeldzame catecholamine producerende tumor, die zich voordoet in het bijniermerg of in chroomaffiene cellen van de sympathische ganglia. De incidentie is 1-2 casus per 100.000 volwassenen/jaar. De klassieke triade van symptomen bestaat uit aanvallen van hoofdpijn, zweten en palpitaties, die allemaal met hypertensie zijn geassocieerd. Het feochromocytoom is een potentieel levensbedreigende aandoening met een hoog risico op cardiale complicaties als disritmieën, stresscardiomyopathie en ischemie, maar ook het cerebrovasculair accident (CVA) en longoedeem komen vaak voor. De initiële behandeling is symptomatisch, de definitieve behandeling is chirurgisch door middel van een laparoscopische of laparotomische adrenalectomie. Het perioperatieve management van patiënten met een feochromocytoom vereist grondige kennis van pathofysiologie, specifieke complicaties en medicamenteuze strategieën. Hierbij horen de preoperatieve α-blokkade en ruime premedicatie voor stressreductie. De inleiding vereist extra monitoring. Peroperatief dient bijzondere aandacht te worden besteed aan een voldoende diepe anesthesie, volumesubstitutie en nauwe bloeddrukcontrole. In de postoperatieve fase maken hypotensie, hypoglykemie en metabole ontregeling intensieve zorg noodzakelijk.

Tumoren van het hart zijn zeldzaam, maar worden toch met enige regelmaat aangetroffen in zowel de kliniek als bij obductie. De hier beschreven casus laat zien dat de symptomen aspecifiek, maar ernstig kunnen zijn. Snelle diagnostiek en behandeling zijn essentieel om letale gevolgen te voorkomen.

Hyponatriemie is een veel voorkomende metabole afwijking in de kliniek met potentieel desastreuze gevolgen. De differentiaal diagnostische mogelijkheden zijn zeer divers. Het syndrome of inappropriate ADH secretie (SIADH) komt veel voor in combimatie met medicatie, maligniteiten en neurologische en long aandoeningen. De aanpak is pragmatisch: correctie en aetiologie aanpakken. Echter het vinden van de oorzaak is vaak lastig.

Steeds duidelijker wordt welke pathofysiologische mechanismen bij het ontstaan van neuropathische pijn een rol spelen. Enerzijds zijn perifere nociceptorsensitisatie en hyperexcitabiliteit het gevolg van een complex inflammatoir proces en een toegenomen expressie van specifieke ionkanalen. Ook spelen perifere fenomenen als ephaptic coupling and sprouting een rol in het ontstaan van mechanische allodynie en de verhoogde excitabiliteit. Anderzijds leiden centrale veranderingen eveneens tot toegenomen sensitisatie en wind up op spinaal niveau, onder andere door NMDA-receptoractivatie, in combinatie met een verlies aan GABA-gemedieerde inhibitie van inkomende pijnsignalen. Ten slotte is er een verminderde inhiberende controle vanuit het centrale zenuwstelsel (CZS) via afdalende serotonerge en noradrenerge banen, waardoor een pijnsignaal onbelemmerd naar het CSZ kan worden voortgeleid. Farmacologische beïnvloeding van deze pathofysiologische mechanismen kan leiden tot een wetenschappelijk onderbouwde behandeling van neuropathische pijn. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste pathofysiologische mechanismen en een stapsgewijze farmacologische behandeling van neuropathische pijn voorgesteld.

Het aantal patiënten met diabetes mellitus neemt enorm toe; boven de 60 jaar heeft al ongeveer 10% van de bevolking diabetes. Het merendeel hiervan (90%) heeft diabetes mellitus type 2. In de preoperatieve fase worden de orale bloedsuikerverlagende middelen niet gegeven op de dag van de operatie. Dit beleid geldt ook voor de nieuwe klassen bloedsuikerverlagende middelen, de DPP-4-remmers en de GLP-1-analogen. Omdat de insulinebehoefte van een nuchtere bedlegerige patiënt lager is dan normaal, moeten insulinedoseringen preoperatief worden aangepast. Patiënten met een insulinepomp kunnen deze peroperatief doorgebruiken met een aangepaste basaalstand.

Het opzetten van een zelfstandig behandelcentrum of zorg-bv bestrijkt twee fases. Een ontwikkelfase waarin de zorgonderneming wordt voorbereid. Het opstellen van een ondernemingsplan is daarbij essentieel. Tijdens de ontwikkelfase wordt de ZBC-vergunning bij het ministerie van Volksgezondheid aangevraagd. Na de toelating conform de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) kan een contract met zorgverzekeraars worden afgesloten. Elke zorgverzekeraar stelt zijn eigen eisen aan contractering. Het productaanbod, de zorgkwaliteit, het team dat de zorg aanbiedt, de tariefstelling en het verwachte volume kan worden beschreven in een verkoopgids. Zorg wordt geleverd door een team van artsen en medewerkers. Dit vraagt om de organisatie van een aantal processen in een interne organisatie. De realisatie van het ondernemingsplan en de geplande interne organisatie start voor de opening van de kliniek. De ervaring leert dat de eerste twee jaar na de opening nodig zijn om de plannen te realiseren.