Praktische Pediatrie

Blauwe plekken kunnen accidenteel of toegebracht zijn, of een uiting zijn van een ziekte zoals een stollingsstoornis. Kinderartsen kunnen met behulp van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek en met een aantal stelregels meestal een goed onderscheid maken tussen deze drie categorieën. Hematomen zijn soms het enige teken dat er sprake is van kindermishandeling en kunnen de enige waarschuwing zijn voorafgaand aan een ernstige of zelfs fatale afloop van fysieke kindermishandeling. Zo nodig moet forensisch medische expertise voor kinderen worden ingezet om toegebracht letsel uit te sluiten. Bij – vermoedens van – toegebrachte blauwe plekken is het waarborgen van de veiligheid van het kind essentieel om verdere schade te voorkomen.

In dit artikel wordt de richtlijn Opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel (LTH) uit 2010 kritisch geëvalueerd, gericht op de criteria voor kinderen. De praktisch bedoelde richtlijn blijkt in de praktijk niet altijd eenduidig toe te passen. Er worden nu meer CT-scans gemaakt, waarbij dit niet blijkt te leiden tot betere klinische uitkomsten. Er bestaat bezorgdheid over schadelijke effecten van CT’s op de lange termijn, zoals kanker. Inmiddels is besloten dat voor volwassenen de richtlijn wordt aangepast. Naar onze mening is dit ook voor kinderen noodzakelijk. Om dit onderbouwd te kunnen doen, kan prospectief onderzoek helpen. Daarnaast moet worden nagedacht over alternatieve strategieën voor beeldvorming of klinische observatie. In dit artikel bespreken wij de voor- en nadelen van deze strategieën. In afwachting van de nieuwe richtlijn moet de kinderarts bij elk kind met LTH de afweging maken of beeldvorming geïndiceerd is om intracraniële complicaties tijdig op te sporen.

Drugs kunnen in drie klassen worden ingedeeld: het centraal zenuwstelsel stimulerende middelen (‘uppers’), het centraal zenuwstelsel dempende middelen (‘downers’) en hallucinogenen. Bij middelen die het centraal zenuwstelsel stimuleren zijn de meest voorkomende lichamelijke complicaties cardiovasculair, onrust en hyperthermie. Al deze verschijnselen dienen in eerste instantie te worden behandeld met benzodiazepinen. Bij MDMA kan ernstige acute hyponatriëmie ontstaan. Bij de downers doen zich vooral neurologische problemen voor in de vorm van EMV-dalingen. Bij de downer GHB is de behandeling vooral ondersteunend. Bij opioïden kan naloxon worden gebruikt als antidotum, hetzij in zeer lage dosering bij afhankelijkheid. Hallucinogenen geven weinig somatische pathologie.

Nog altijd worden tieners in het ziekenhuis opgenomen met een alcoholintoxicatie, al dan niet in combinatie met andere middelen. De sterke stijging van het aantal alcoholintoxicaties in de jaren 2008-2010 is tot stilstand gekomen maar van een dalende trend is nog geen sprake. De verhoging van de wettelijke leeftijdsgrens voor de verkoop van laag-alcoholische producten naar 18 jaar per 1 januari 2014 heeft, samen met de toegenomen belangstelling voor dit onderwerp, wel tot een sterk gestegen bewustwording (awareness) bij ouders geleid. De aanwijzingen worden steeds sterker dat een alcoholintoxicatie schade aan het zich ontwikkelende brein veroorzaakt, met ernstige langetermijneffecten tot gevolg.

Iedere kinderarts krijgt te maken met het downsyndroom. Het is de meest voorkomende chromosomale aandoening; de laatste jaren blijft het aantal pasgeborenen met downsyndroom in Nederland ongeveer gelijk. Kinderen met downsyndroom hebben frequenter luchtweginfecties met een langduriger ziektebeloop, een hoger risico op IC-opname en een hogere mortaliteit. Daarbij zorgen de infecties voor veel ziektelast. Het is belangrijk dat iedereen die met kinderen met het downsyndroom werkt, kennis van zaken heeft over deze specifieke downproblematiek en deze tijdig kan herkennen en behandelen. De verhoogde infectiegevoeligheid bij downsyndroom wordt veroorzaakt door een combinatie van immunologische en niet-immunologische factoren: een andere opbouw en functie van het afweersysteem, een andere anatomie van de luchtwegen, hypotonie, gastro-oesofageale refluxziekte en aangeboren structurele afwijkingen van hart en bloedvaten, vooral van het pulmonale vaatbed. Niet alle kinderen met downsyndroom hebben evenveel last van deze infecties; onbekend is nog waarom dit zo is.

De meeste kinderen met koorts na een bezoek aan de tropen hebben geen exotische maar een gewone, alledaagse infectie. Van de tropische ziektebeelden komen malaria en dengue het vaakst voor, maar de differentiaaldiagnose is uitgebreid. De reisanamnese en de tijdsduur tussen expositie en ontstaan van de koorts vormen onmisbare informatie. Bij lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek kunnen bloedingsneiging, huiduitslag (exantheem, eschar), vergroting van lever of milt en bloedbeeldafwijkingen (trombocytopenie, eosinofilie) differentiaaldiagnostische aanknopingspunten zijn. Bij bloedingsneiging moet isolatie sterk worden overwogen. Malaria moet steeds worden uitgesloten. Bij de behandeling moet rekening worden gehouden met andere verwekkers en andere resistentiepatronen.