Nascholing voor en door zorgprofessionals

Neuropathische pijn is een veelvoorkomend ziektebeeld met een grote impact op de kwaliteit van leven. Behandeling met orale medicatie volgens de huidige richtlijnen is slechts beperkt effectief en gaat gepaard met veel systemische bijwerkingen. Bij gelokaliseerde neuropathische pijn lijkt er sprake te zijn van pathologische interacties tussen beschadigde perifere zenuwuiteinden, keratinocyten en immunocompetente cellen. Moleculaire structuren op deze weefsels in de huid bieden aangrijpingspunten voor topicale analgetica met minder of geen bijwerkingen. De effectiviteit van topicale toediening van lidocaïne, capsaïcine en botulinumtoxine A is in meerdere klinische gerandomiseerde studies aangetoond, al is het bewijsniveau laag. Bewijs voor de effectiviteit van andere topicale middelen zoals diclofenac, doxepine, clonidine en baclofen is minder overtuigend. In dit artikel bespreken wij de pathofysiologie van neuropathische pijn en de werkingsmechanismen van lokale analgetica.

Werkplekleren is essentieel voor kinderartsen: zowel in meer georganiseerde vorm tijdens de opleiding als in het meer impliciete leven lang leren daarna. Het gaat hierbij niet alleen om het leren van vakinhoudelijke kennis, competenties en vaardigheden (routine-expertise) maar ook om de vaardigheid om in veranderende omstandigheden nieuwe oplossingen voor problemen te ontwikkelen (adaptieve expertise). Om het leerpotentieel van de werkplek optimaal te benutten, zijn individuele eigenschappen essentieel (zoals motivatie, nieuwsgierigheid, flexibiliteit) maar ook eigenschappen van de sociale omgeving (veiligheid om fouten te maken, om hulp te vragen) en de inhoud en organisatie van de werkplek (complexe taken, ruimte om te experimenteren, elkaar ontmoeten). Zowel in de opleiding als daarna zijn rolmodellen van grote waarde in het leren op de werkplek: vakinhoudelijk, onderwijskundig en met betrekking tot het gedrag dat je laat zien. Als kinderarts (in opleiding) ben je, bewust of onbewust, een rolmodel. Voor nieuwe praktijksituaties zijn meestal geen vakinhoudelijke rolmodellen voorhanden. Dan is samen en wederkerig leren van nog groter belang waarbij er ruimte is voor experimenteren, nieuwe ideeën toegejuicht worden en onzekerheid wordt omarmd. Dit biedt mooie kansen voor de ontwikkeling van adaptieve expertise, zowel voor studenten, aiossen, als voor de kinderartsen zelf. Kinderartsen hebben een belangrijke rol en verantwoordelijkheid in het vormgeven van hun eigen leven lang leren en het daarnaast creëren van een werkplek waar ruimte is voor leren voor andere zorgprofessionals (in opleiding).

Cardiale complicaties na een aneurysmale subarachnoïdale bloeding (SAB) komen vaak voor en hebben een negatieve invloed op de prognose. Ze kunnen zich manifesteren als ECG-veranderingen, verhoogde cardiale biomarkers (troponine T en NT-proBNP), of een verminderde systolische linkerventrikelfunctie. Deze complicaties worden waarschijnlijk veroorzaakt door verhoogde sympathische activiteit en catecholamineafgifte, wat kan leiden tot een stress-cardiomyopathie, ook wel bekend als een takotsubo-cardiomyopathie. Met name de linkerventrikeldisfunctie heeft een associatie met verminderde cerebrale perfusie en secundaire cerebrale ischemie, mogelijk door een verminderde cerebrale perfusiedruk. Het herkennen en adequaat behandelen van deze complicaties is van belang voor het verbeteren van de prognose van patiënten met een SAB.

Er zijn veel cardiale aandoeningen die cerebrale problemen kunnen veroorzaken, eigenlijk te veel om op te noemen. Denk onder andere aan embolieën of anoxie na een hartstilstand. Omgekeerd zijn er ook cerebrale aandoeningen met mogelijke cardiale gevolgen. Zie bijvoorbeeld de artikelen over de cardiale effecten van een subarachnoïdale bloeding of de cardiale bijwerkingen van anti-epileptica in dit nummer van Nervus.

Neurologische complicaties die voorkomen tijdens en na openhartoperaties dragen significant bij aan morbiditeit en mortaliteit. De complicaties die in dit artikel besproken worden zijn herseninfarct en encefalopathie. Perioperatieve herseninfarcten kunnen ontstaan door hypoperfusie of embolieën. De directe relatie tussen openhartoperaties en het ontstaan van cognitieve stoornissen is mogelijk minder groot dan gedacht. Zo kunnen patiënten met coronairlijden zónder een openhartoperatie een vergelijkbare cognitieve achteruitgang laten zien. Middels preoperatieve screening en intraoperatieve neuromonitoring kan getracht worden om het risico op neurologische complicaties te verlagen. Beschikbare methodes zijn duplex carotiden, transcraniële duplex, CT-A, en – tijdens de ingreep – transcraniële doppler, bispectrale index en ‘near-infrared’-spectroscopie. Voor de verschillende methoden van neuromonitoring ontbreekt vooralsnog echter goede wetenschappelijke onderbouwing, waardoor de uiteindelijk besluitvorming voor of tegen een chirurgische interventie en de gebruikte methode grotendeels gebaseerd is op expert opinion.

Een 11-jarig meisje met blanco voorgeschiedenis presenteert zich ’s avonds op de spoedeisende hulp vanwege misselijkheid, braken, duizeligheid en verward gedrag. Ze is hemodynamisch stabiel en heeft opvallend rode ogen. Ze spreekt wartaal en hallucineert. Ze heeft geen koorts. De tractusanamnese is verder niet bijdragend. Het meisje functioneert goed op school en sociaal zijn er geen bijzonderheden. De moeder blijkt vanavond kortdurend dezelfde klachten te hebben gehad. Samen hebben zij als enigen in het gezin een voorverpakte chocolate brownie gegeten. Een 5-jarige jongen met blanco voorgeschiedenis presenteert zich op de spoedeisende hulp vanwege buikpijn. De buikpijn bestaat sinds enkele uren, waarvoor de jongen zich meerdere keren bij zijn ouders heeft gemeld. Er is geen misselijkheid, braken en/of diarree. De intake was matig vandaag, de patiënt heeft alleen snoepjes gegeten. In de tractusanamnese komt naar voren dat de patiënt sinds enkele uren slecht ziet. Hij omschrijft dat de wereld sneller beweegt. Er is geen koorts. Bij lichamelijk onderzoek worden een soepele buik en een normale visus en pupilreacties gevonden.