A&I

Anafylaxie is een ernstige complicatie van anesthesie en een van de belangrijkste oorzaken van anesthesiegerelateerde mortaliteit. Van alle patiënten met verdenking op een allergische reactie/anafylaxie heeft echter maar een deel ook werkelijk een IgE-gemedieerde allergische reactie. Door de veelheid aan stoffen waaraan een patiënt in de perioperatieve setting wordt blootgesteld, kan het lastig zijn om aan te tonen en/of uit te sluiten of de patiënt gereageerd heeft en waarop. Wanneer een patiënt verdacht wordt van perioperatieve anafylaxie is een gestructureerde aanpak door een anesthesioloog in samenwerking met een allergoloog nodig om het oorzakelijk agens en mechanisme aan te tonen dan wel uit te sluiten.

De behandeling van ernstige bloedingen bij gebruik van anticoagulantia is veranderd door de komst van directe orale anticoagulantia (DOAC’s). Bloedingen zijn heterogeen in ernst en prognose en lang niet altijd is een specifiek antidotum nodig. De huidige richtlijnen zijn niet gebaseerd op onderzoeken met klinische eindpunten, maar op data waarbij het antidotum in staat blijkt om stollingstesten te normaliseren. Het is nog de vraag of snel normaliseren van de bloedstolling ook leidt tot een betere klinische uitkomst. Vitamine K-antagonist-gerelateerde bloedingen worden gecoupeerd met vitamine K en protrombinecomplex concentraat (PCC). De rol van PCC bij de DOAC-gerelateerde bloedingen wordt op dit moment onderzocht. Voor dabigatran is idarucizumab als antidotum sinds 2015 beschikbaar. Voor de andere DOAC’s is er op dit moment een specifiek antidotum in ontwikkeling. Vanwege de verhoogde incidentie van trombotische complicaties na een bloeding mede als gevolg van mogelijk protrombotische effecten van antidota zelf, wordt geadviseerd deze middelen alleen in te zetten bij levensbedreigende bloedingen.

Elke anesthesioloog of intensivist kan (bijvoorbeeld bij grote ingrepen, trauma of een fluxus postpartum) geconfronteerd worden met massaal bloedverlies en bijkomende stollingsproblemen. Adequate hemostatische resuscitatie kan een vermindering geven van de hoeveelheid bloedverlies en de mortaliteit. Initieel kan dit gebeuren door middel van ratiogedreven transfusie van bloedproducten en wanneer mogelijk doelgericht op geleide van labuitslagen. Behalve voor bloedproducten is er een plaats voor stollingsfactoren, zoals concentraten van vierfactorenconcentraat (4FC) en fibrinogeen. Ook tranexaminezuur in een vroeg stadium is effectief gebleken in het verminderen van morbiditeit en mortaliteit bij grote ingrepen, trauma en fluxus post partum. Waar mogelijk kan stollingscorrectie snel en effectief plaatsvinden op geleide van ‘point of care testing’ zoals trombo-elastometrie of trombo-elastografie. De implementatie van een protocol voor massale transfusie verdient aanbeveling.

Intraveneuze kristalloïde en colloïde oplossingen zijn onderdeel van de reguliere behandeling van patiënten die een anesthesie en operatie ondergaan, maar deze oplossingen dienen gezien te worden als geneesmiddelen met specifieke dosisaanbevelingen, contra-indicaties en bijwerkingen. Er is op dit moment veel aandacht voor de mogelijke bijwerkingen van intraveneuze oplossingen, zoals het ontstaan van hyperchloremie bij het gebruik van fysiologisch zout (NaCl 0,9%) of nierfunctiestoornissen bij gebruik van zetmeel-bevattende colloïden. Deze review biedt een overzicht van de huidige kennis over de werkzaamheid en veiligheid van verschillende intraveneuze vloeistoftypen voor perioperatief gebruik. Besproken worden veelvoorkomende bijwerkingen die van invloed kunnen zijn bij de keuze voor een specifieke vloeistof in het licht van specifieke patiëntenpopulaties of procedures. Wanneer de literatuur die beschikbaar is over de werkzaamheid en veiligheid van kristalloïden en colloïden binnen de perioperatieve setting nauwkeurig wordt geanalyseerd blijken er maar weinig grote, gerandomiseerde studies beschikbaar te zijn waarop een voorkeur voor een vloeistof kan worden gebaseerd.

Monitoren van de hemodynamiek is een belangrijk onderdeel van de behandeling van kritisch zieke patiënten. Er zijn vele manieren om hemodynamische parameters te monitoren, maar het ideale systeem bestaat (nog) niet. Voor elke patiënt en, misschien nog belangrijker, voor elk type probleem moeten we het systeem kiezen dat het meest geschikt is. Het is belangrijk om bekend te zijn met de gebruikte technologie om te kunnen profiteren van de voordelen. Het is echter net zo belangrijk om de beperkingen ervan te erkennen.

Perioperatieve visusdaling of blindheid (POVL) is een zeldzame maar catastrofale complicatie. De pathofysiologie lijkt multifactorieel bepaald. Meestal is er sprake van vaatocclusie in de retina. Andere oorzaken van postoperatief visusverlies zijn o.a. ischemische opticusneuropathie door occlusie, hypoperfusie of compressie van de n.opticus, corticale blindheid, apoplexie van de hypofyse, acuut geslotenkamerhoekglaucoom en glycinetoxiciteit bij transurethrale ingrepen. Risicofactoren voor POVL zijn geïnventariseerd, maar een causaal verband met een ontstaansmechanisme van de diverse oogletsels is niet altijd bekend. Mannelijk geslacht, buikligging tijdens de ingreep, hypotensie, lange operatieduur en hypovolemie zijn geassocieerd met POVL. Patiëntkarakteristieken zoals obesitas, cardiovasculaire aandoeningen, hyperlipidemie, diabetes mellitus en roken worden genoemd als etiologische invloeden. De prognose is afhankelijk van de oorzaak, maar is vaak somber. Deze casus betreft perioperatieve blindheid die mogelijk het gevolg is van het posterieur reversibel leuko-encefalopathiesyndroom (PRES). Dit is een oorzaak van visusverlies die met toediening van antihypertensiva wel een gunstige prognose kan hebben.