A&I

In 2015 verscheen de herziene multidisciplinaire evidence-based richtlijn over pijn bij kanker. Deze geeft allereerst een actueel inzicht in de multidimensionele benadering van diagnostiek en behandeling van pijn. Naast de somatische dimensie dienen ook de psychologische, sociale en spirituele dimensies van pijn beoordeeld te worden om tot een effectieve behandeling te komen. Individuele aandacht voor de patiënt en zijn prioriteiten is essentieel voor optimale pijnbehandeling, evenals voorlichting en educatie, zelfmanagement en goede samenwerking. De WHO-pijnladder uit 1986 is nog steeds de basis voor de behandeling van nociceptieve pijn bij kanker. Belangrijk is de wijziging in de omrekenfactor voor oxycodon en hydromorfon bij opioïdrotatie. Een nieuwe ontwikkeling betreft de beschikbaarheid van ‘rapid onset opioids’. Bij de medicamenteuze behandeling van neuropathische pijn worden andere analgetica, zoals antidepressiva en anti-epileptica ingezet. Ook de rol van de NMDA-antagonisten methadon en esketamine wordt besproken.

Binnen de palliatieve zorg staat de kwaliteit van leven van patiënten en naasten centraal. Palliatieve zorg wordt toegepast wanneer genezing niet (meer) mogelijk is. Oorspronkelijk richtte palliatieve zorg zich vooral op patiënten met een oncologische aandoening. Gaandeweg is het belang onderkend om ook aan niet-oncologische patiënten in de laatste fase van hun leven integrale palliatieve zorg te verlenen; het gaat hierbij om ongeneeslijke aandoeningen zoals hartfalen, nier- en leverfalen, COPD en ALS. Het markeren van de palliatieve fase lijkt voor deze groep patiënten echter lastiger dan voor patiënten met een oncologische aandoening.

Chirurgische behandeling van solide tumoren blijft een belangrijke pijler in de behandeling van patiënten met kanker. Er is echter groeiend bewijs dat chirurgie op zichzelf de eigen afweer van de patiënt sterk nadelig kan beïnvloeden door het veroorzaken van een uitgesproken ontstekingsreactie in het lichaam, de chirurgische inflammatoire stressrespons. Van deze ontstekingsreactie is aangetoond dat zij de kans op tumorgroei en/of uitzaaiing van tumorcellen in de relatief kortdurende perioperatieve periode kan bevorderen. Het anesthesiologisch beleid dient er dan ook mede op gericht te zijn de immunosuppressieve effecten van chirurgie te onderdrukken en de eigen afweer zoveel mogelijk in stand te houden. Aan de hand van een uitgebreide literatuurstudie wordt de anesthesiologische wijze van handelen toegelicht.

Naast de intraveneuze behandeling van een ischemische beroerte met rt-PA is behandeling door middel van intra-arteriële trombectomie mogelijk. Deze procedure kan dan zowel onder algehele anesthesie als onder lokale verdoving of conscious sedation plaatsvinden, afhankelijk van de klinische conditie van de patiënt en lokale voorkeuren. Het handhaven van de bloeddruk tijdens de narcose voor deze ingrepen is essentieel.

Hypertensie en hypotensie dragen bij aan het ontstaan van secundaire cerebrale schade in de acute fase bij patiënten met een neurologische aandoening. Ernstige hypertensie kan zorgen voor het ontstaan van nieuwe, of progressie van bestaande intracraniële bloedingen. Anderzijds is hypertensie in de acute fase vaak een compensatiemechanisme bij tekortschietende cerebrale autoregulatie en kan actieve bloeddrukverlaging ook nadelige gevolgen hebben. Ook hypotensie kan secundaire schade induceren, met name door hypoperfusie van gebieden met een gestoorde autoregulatie. In dit artikel geven we voor de belangrijkste intracraniële aandoeningen een samenvatting van de richtlijnen en de recente literatuur ten aanzien van bloeddrukmonitoring en regulatie in de acute fase.

Awareness gevolgd door ernstige psychische klachten is een relatief weinig voorkomende maar ernstige complicatie na algehele anesthesie. Idealiter zou men ter preventie hiervan continu de anesthesiediepte moeten bewaken, mits daarvoor een geschikte methode voorhanden is. De BIS-monitor gebruikt het frontale EEG-signaal en een algoritme om dit om te zetten in de BIS-index. Geadviseerd wordt om peroperatief te streven naar een BIS-index tussen de 40 en de 60. Om gebruik te maken van deze monitor dient men zich bewust te zijn van de totstandkoming van de BIS-index en van de anesthetica en omgevingsfactoren die het EEG beïnvloeden. Uit onderzoek is gebleken dat BIS-monitoring met name van toegevoegde waarde is bij patiënten met een verhoogd risico op awareness en bij totale intraveneuze anesthesie.