Praktische Pediatrie

In de praktijk wordt regelmatig vastgesteld, dat kinderen met een bewezen koemelkeiwitallergie nog allergisch reageren op Nutrilon Pepti, maar niet op Nutramigen. In dit artikel wordt op basis van de beschikbare literatuur de stelling onderbouwd, dat de allergeniciteit van Nutramigen kleiner is dan die van Nutrilon Pepti. Nutrilon Pepti bevat een hoger percentage peptiden groter dan 1500 Da, daarnaast lactose en een hogere concentratie van het allergene bètalactoglobuline in vergelijking met Nutramigen. De moleculaire structuur van het peptide bepaalt of binding van IgE mogelijk is. In dit verband kan verondersteld worden, dat hoe kleiner het peptide, des lager het aantal (conformationele) epitopen en dus hoe lager de IgE-bindingscapaciteit.

Gesloten neuralebuisdefecten (occulte spinale dysrafie) worden op zuigelingenleeftijd meestal gediagnosticeerd naar aanleiding van stigmata aan de huid (sinus, abnormale haargroei, pigmentverschuivingen, atrofie), de weke delen (lipomen) langs de wervelkolom, of de wervelkolom zelf. Ze kunnen zich op alle leeftijden manifesteren door klachten van een tethered-cord-syndroom (mictiestoornissen, loopstoornissen, pijnklachten), orthopedische problemen of een meningitis door atypische bacteriële verwekkers. Geïsoleerd voorkomende coccygeale dimples in de bilspleet zijn onschuldig en behoeven geen verdere diagnostiek. Dit geldt ook voor beperkte wervelboogdefecten op lumbosacraal niveau. Bij zuigelingen tot de leeftijd van drie maanden kan echografie een nuttig instrument zijn als screening op een tethered cord. De gouden standaard voor diagnostiek naar spinale dysrafie is echter mri. Het aanvullend onderzoek richt zich daarnaast door middel van anamnese, echografie, mictiecystografie en urodynamisch onderzoek vooral op neurogene blaasfunctiestoornissen als onderdeel en vroeg symptoom van het tethered-cord-syndroom. Over het algemeen geldt dat er pas een indicatie tot operatieve therapie is als er urodynamische functiestoornissen, neurologische uitvalsverschijnselen of pijnklachten aantoonbaar zijn. Daarom is gestructureerde follow-up in afstemming met de kinderneuroloog of neurochirurg en kinderuroloog belangrijk.

Als langdurige sondevoeding nodig is, biedt toediening van de voeding via een gastrostoma vaak meer comfort voor de patiënt dan toediening via een neus-maagsonde. Bij de gastrostomie wordt een rechtstreekse toegang tot de maag gecreëerd, door de buikwand heen. Percutane endoscopische gastrostomie (peg) door middel van de pull-techniek is nu de meest gebruikte gastrostomieprocedure bij kinderen. De sonde wordt gefixeerd door enerzijds een eindstandig plaatje of een parapluof paddenstoelvormig uiteinde in de maag en anderzijds een plaatje op de huid. Vanaf zes weken na plaatsing is het fistelkanaal voldoende gevormd, zodat dan desgewenst een vervangende ballonsonde of knopsonde (button) kan worden geplaatst. Wondinfectie, granulatieweefsel rond het stoma, dislocatie van de inwendige fixatie en erosies van het maagslijmvlies zijn de meest frequent voorkomende complicaties van de peg. Vastgroeien van het binnenplaatje en gastrocolische fistels zijn zeldzaam. Voorzorgen tijdens de plaatsing en goede stomazorg zijn van belang voor de preventie van deze complicaties.

Kennis van niet-epileptische, aanvalsgewijze bewegingspatronen is essentieel om overdiagnostiek van epilepsie en onnodige behandeling daarvan te voorkomen. De bewegingspatronen zijn divers, er zijn verschillen in provocatie, in dagritme en in verschijningsvormen. Bewustzijnsverlies treedt zelden op maar er is wel vaak een zekere mate van bewustzijnsverenging. De belangrijkste differentiële diagnose is vanzelfsprekend epilepsie. De beelden werken verwarring met epilepsie in de hand door hun klinische presentatie, aanvalsgewijze voorkomen en aanvalsvrije periodes. Soms lijken deze bewegingspatronen, net als epilepsie, uitgelokt door specifieke situaties. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van niet-epileptische aanvalsgewijze bewegingsafwijkingen bij kinderen. Duidelijk zal worden dat een goede anamnese, met nauwkeurige analyse van de klinische verschijnselen van de paroxismen en de omstandigheden waaronder de gebeurtenissen optreden, de belangrijkste sleutel is voor de diagnose, en dat aanvullend onderzoek vooral bestaat uit (een combinatie van) videoregistratie van een aanval en eeg.

Immunodeficiënties zijn zeldzaam op de kinderleeftijd; stoornissen in de antistofsynthese komen het meest frequent voor. Recidiverende luchtweginfecties vormen vaak de hoofdklacht bij kinderen met een antistofsynthesedefect. Om deze stoornis vast te stellen, moet het immuunsysteem kwantitatief en functioneel worden getest. Het immuunsysteem is een dynamisch en zich ontwikkelend systeem. Om te kunnen vaststellen of er een probleem van vertraagde rijping is dan wel een verslechtering van het immunologische probleem, dient de diagnostiek te worden herhaald op geleide van de kliniek.

Voor een belangrijk deel van de klachten waarmee kinderen in de eerste levensjaren bij de kinderarts komen, zoals voedingsproblemen, onvoldoende groei, overmatig huilen, slaapproblemen en gedragsproblemen, wordt geen somatische oorzaak gevonden. Differentiaaldiagnostisch wordt meestal gedacht aan gastro-oesofageale reflux, koemelkallergie, urineweginfectie of cerebrale problemen. Als op deze diagnosen gericht onderzoek niets oplevert, kan beschouwing vanuit de Infant Mental Health-visie (imh-visie) vaak wel een verklaring voor de klachten opleveren en bovendien onnodig aanvullend onderzoek voorkomen. De imh-visie richt zich op de relatie tussen ouder(s) en kind. Een verstoring in deze relatie kan leiden tot een scala van somatische problemen. Door de relatie tussen ouder en kind als de patiënt te zien en kind- en ouderfactoren in die context te wegen, kan men deze problemen begrijpen en behandelen. In de afgelopen vijftien jaar heeft wetenschappelijk onderzoek het begin van een neurobiologische basis gelegd voor de imh-visie.